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【法规名称】 
【发文字号】 京医保发[2010]74号
【颁布时间】 2010-12-30
【实施时间】 2011-01-01
【效力属性】 有效
【法规编号】 540844  什么是编号?
【正  文】

第4页 北京市人力资源和劳动社会保障局关于北京市城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题的通知

[接上页]
医保经办机构(盖章):  医保支付日期:  单位:元(保留两位小数)

  

序号

定点医疗机构编码

医疗机构名称

支付金额合计

    
    
    
    

总 计

 


  医保经办机构经办人:  医保经办机构负责人:信息传递时间  年 月 日

  社保经办机构经办人:  社保经办机构负责人:信息接收时间  年 月 日

  

  附件21:

  北京市城镇居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表

  

  社保登记证编码: 单位名称:

  参保人员报销地区: 单位:元(保留两位小数)

  

序号

姓名

公民身份号码

医疗参保人员类别

交易日期

发生费用总金额

支付金额小计

自付一小计

自付二小计

自费金额小计

     

 

 

 

 

 

          
          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

总计

     
医保支付日期:

  

  附件22:

  北京市城镇居民基本医疗保险手工报销费用拒付明细表

  

  参保人申报地区:  单位名称:  社保登记证编码: 单位:元(保留两位小数)

  

序号

姓名

公民身份号码

发生费用总金额

项目名称

拒付金额

拒付原因

       

总计

     


  医保支付日期:

  

  附件23:

  北京市城镇居民基本医疗保险手工报销支付医疗费用通知单

  

  医保经办机构(盖章): 医保支付日期:   单位:元(保留两位小数)

  

序号

社保登记证编码 

单位名称 

支付金额合计

 小计

门诊金额

住院金额

      
      
      

总 计

   


  医保经办机构经办人:  医保经办机构负责人:信息传递时间  年 月 日

  社保经办机构经办人:  社保经办机构负责人:信息接收时间  年 月 日

  

  

  
  
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