【法规名称】
【颁布部门】 苏州市人力资源和社会保障局
【发文字号】 苏人保规[2011]29号
【颁布时间】 2011-11-23
【实施时间】 2012-01-01
【效力属性】 有效
【法规编号】 573221 什么是编号？
【正 文】
苏州市社会医疗保险定点护理院管理暂行办法
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苏州市社会医疗保险定点护理院管理暂行办法 第一条 为进一步加强和规范对社会医疗保险定点护理院的管理，根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第102号），特制定本办法。 第二条 本办法所称的定点护理院，是指已与统筹地区社保经办机构签订医疗保险定点医疗服务协议，主要收治生活完全或大部分不能自理、长期卧床且需要接受医疗护理、医疗康复和晚期姑息治疗的老年慢性伤病参保人员，为其提供医疗护理、康复治疗、临终关怀服务的护理院。 定点护理院收治符合以上条件的参保人员，社会医疗保险基金按规定予以结付。 第三条 护理院申请医疗保险定点资格应具备以下条件： （一）符合国家现行护理院设置基本标准并持有《医疗机构执业许可证》和《收费许可证》。 （二）遵守国家有关医疗服务和药品管理的法律、法规；执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格的法规和政策。 （三）执行社会医疗保险的有关政策规定，建立与社会医疗保险要求相适应的内部管理制度，并配备专门的管理人员和计算机系统。 （四）取得卫生行政部门认定的医疗执业资质并已正常开业一年以上。 （五）符合医疗保险定点设置规划，护理院核定床位在100张以上。 （六）依法参加社会保险，本单位工作人员应保尽保，按时足额缴纳社会保险费。 （七）财务管理制度健全、管理规范，具有药品及医用耗材进销存软件管理系统。 （八）参加药品及医用耗材集中采购并执行中标价格。 第四条 具备以上条件的护理院，可向统筹地区社会保险行政部门提出医保定点书面申请。申请时需提供以下材料： （一）医疗机构执业许可证副本及复印件； （二）工商营业执照或民办非企业单位证书等主体资格证明及复印件； （三）收费许可证副本及复印件； （四）医疗仪器设备清单； （五）护理院工作人员花名册、医务人员执业代码名册电子版； （六）提交申请前一年度的业务收支情况； （七）环保、卫生、药品监督管理和物价监督检查合格的证明材料； （八）医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单； （九）计算机及网络设备清单，负责计算机管理、软件维护的工程技术人员名单。 第五条 统筹地区社会保险行政部门制定医疗保险定点规划，受理本统筹范围内护理院的定点申请；按照合理布局、方便群众、择优选择的原则进行筛选，依据条件标准进行现场验收检查，拟定定点名单；向社会公示后确认定点资格，发放定点医疗机构资格证书和定点医疗机构标牌，并向社会公布。 第六条 社会保险行政部门对定点护理院实行分级管理。护理院等级由低至高分为一级护理院、二级护理院、三级护理院。分级的主要依据为：护理院规模、床位数量、科室设置、人员配备、医疗仪器、服务品质、社会评价、医疗保险服务能力等（见附件一）。根据护理院等级综合考虑医保付费标准。定点护理院原则上应当为参保人员提供与其等级相对应的医疗护理服务。 第七条 统筹地区社保经办机构应当与定点护理院签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务，约定各自应当承担的违约责任。签订协议有效期一般为两年。协议到期前三个月内，定点护理院应及时向统筹地区社保经办机构申请续签。医疗保险服务协议期满仍未续签，将暂停定点单位结算服务。 第八条 统筹地区社保经办机构对定点护理院实行计算机联网管理。取得定点资格的护理院应当按照社会保险信息管理部门的要求配置计算机和网络系统，配备经培训合格、持证上岗、技能与社会医疗保险业务相适应的计算机管理人员。 第九条 统筹地区社会保险信息管理部门负责定点护理院医保软件的变更、测试和验收。为确保医保网络的安全，护理院与统筹地区社保经办机构连接的服务器不能与互联网（internet）相连；服务器ip地址一经设定不得擅自修改，以保证医保软件的正常联网运行。统筹地区社保经办机构和信息管理部门发现定点单位有病毒侵入或恶意攻击医保网络的行为时，可以立即切断该定点单位的网络连接，并可结合考核予以处罚；情况严重的应及时报警，由公安部门进行处理。 第十条 定点护理院应当按要求做好诊疗、药品数据库的对照工作，保证参保人员的正常就医，及时准确地向统筹地区社保经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等相关信息，严格执行国际疾病分类标准编码（icd-10）。 |
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