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（二）各省（区、市）中医药管理部门和国家中医药管理局直属（管）医院的上级主管单位要认真组织本地区（单位）的有关单位按照要求认真填写《申报表》，并组织审核。申报材料中存在严重不实的，要取消其申报资格。
（三）《申报表》可从国家中医药管理局网站（www.satcm.gov.cn）下载。
（四）联系人及联系电话：
国家中医药管理局医政司医疗管理处
联 系 人：林兴栋 董云龙 崔咏梅
联系电话：010-59957797，59957688
二○一一年九月二十九日
附件1：国家中医药管理局“十二五”重点专科建设项目申报名额分配表
地 区
| 名 额
| 地 区
| 名 额
| 北京
| 21
| 湖南
| 24
| 天津
| 19
| 广东
| 29
| 河北
| 24
| 广西
| 20
| 山西
| 19
| 海南
| 8
| 内蒙古
| 19
| 四川
| 27
| 辽宁
| 24
| 重庆
| 15
| 吉林
| 19
| 贵州
| 12
| 黑龙江
| 24
| 云南
| 16
| 上海
| 24
| 西藏
| 8
| 江苏
| 24
| 陕西
| 20
| 浙江
| 24
| 甘肃
| 16
| 安徽
| 19
| 青海
| 10
| 福建
| 19
| 宁夏
| 9
| 江西
| 19
| 新疆
| 15
| 山东
| 27
| 新疆生产建设兵团
| 3
| 河南
| 30
| 中国中医科学院
| 10
| 湖北
| 24
| 北京中医药大学
| 9
|
附件2
编号： 序号：
国家中医药管理局“十二五”重点专科
建设项目申报表
申报项目名称：
申报项目类别：
中医中西医结合
民 族 医
申报单位名称： （盖章）
申报单位类别：政府举办非政府举办
项目负责人：
单位负责人：
单位通讯地址：
单位邮政编码： 电话：
单位传真： 电子邮件：
国家中医药管理局
2011年9月
一、医院综合情况
医院等级
|
| 人员总数
| 人
| 副高以上人员数
| 人
| 医疗设备总值
| 万元
| 年门诊人次
| 人次
| 平均门诊费用/人次
| 元
| 床位总数
| 张
| 年出院人数
| 人
| 病床使用率
| ％
| 平均住院日
| 日
| 病床周转次数
| 次/年/床
| 平均住院费用/人次
| 元
| 门诊中医/民族医治疗率
| ％
| 病房中医/民族医治疗率
| ％
| 年业务收入
| 万元，其中医疗收入占 ％，药品收入占 ％
| 年药品收入
| 万元，其中中草药/民族药饮片占 ％、中成药/民族成药占 ％、西药占 ％
|
二、申报项目所在科室综合情况
国家中医药管理局重点学科
| 是 否
| 定点时间
| 年 月
| 验收时间
| 年 月
| 国家中医药管理局
中医药科研实验室
| 三级 二级
一级
| 定点时间
| 年 月
| 验收时间
| 年 月
| 省级重点专科或建设单位
| 是 否
| 定点时间
| 年 月
| 验收时间
| 年 月
| 地级重点专科或建设单位
| 是 否
| 定点时间
| 年 月
| 验收时间
| 年 月
| 年门诊人次
| 人次
| 平均门诊费用/人次
| 元
| 床位数
| 张
| 年出院人数
| 人
| 病床使用率
| ％
| 平均住院日
| 日
| 病床周转次数
| 次/年/床
| 平均住院费用
| 元/人次
| 门诊中医/民族医治疗率
| ％
| 病房中医/民族医治疗率
| ％
| 年业务收入
| 万元，其中医疗收入占 ％、药品收入占 ％
| 年药品收入
| 万元，其中中草药/民族药饮片占 ％、中成药/民族成药占 ％、西药占 ％
| 收治急危重症比例
| ％
| 收治疑难病症比例
| ％
| 随访病人数/年
| 人次
| 区域外病人数比例
| ％
| 建设经费投入情况
| 来 源
| 数 量
| 用 途
|
| 万元
| |
| 万元
|
| 万元
|
专科专用设备
| 仪器设备名称
| 型号规格
| 生产厂家
| 购买日期
| 金额（万元）
| 运行状况
|
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| 中医诊疗设备
| 仪器设备名称
| 型号规格
| 生产厂家
| 购买日期
| 金额（万元）
| 使用情况
|
|
|
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|
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|
三、申报项目中医特色优势
3个主要优势病种
| 优势病种名称
| 年出院人数
| 门诊人次
| 1、
| 人
| 人次
| 2、
| 人
| 人次
| 3、
| 人
| 人次
| 3个优势病种
中医诊疗方案
| 请写出3个优势病种的中医诊疗方案，作为申报表的附件1
| 3个优势病种
中医疗效分析
| 请写出3个优势病种的中医临床疗效评价、方案作为申报表的附件2
| 开展的主要中医药/
民族医药特色疗法
| 种
| （注：指非药物疗法。简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及效果等，作为申报表的附件3）
| 专科中草药/民族药
医院制剂
| 种
| （注：请列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等，作为申报表的附件4）
| 形成的专科
护理方案
| 请写出3个优势病种的中医护理方案，作为申报表的附件5
| 学术创新
| 请写出建设周期内专科围绕优势病种在中医药理论、技术、药物及设备、器械等方面的创新作为申报表的附件6
|
四、申报项目科研、教学培训情况
科研课题情况
| 课题级别
| 数 量
| 国家级
|
| 省部级
|
| 地市级
|
| 注：请详细列出课题名称、课题来源、起止年限、承担单位、完成情况等，作为申报表的附件7
| 科研成果情况
| 成果级别
| 数 量
| 国家级
|
| 省部级
|
| 地市级
|
| 注：请详细列出获奖成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位，作为申报表的附件8
| 学术论文情况
| 发表期刊种类
| 数 量
| 国际自然科学类核心期刊
|
| 国内医学类核心期刊
|
| 注：请详细列出论文名称、刊登期刊名称、刊登时间、第几作者等，作为申报表的附件9
| 教学与培训
| 1、接收进修人员情况
| | | 2、举办专题学习培训班情况
| | | 3、培养研究生情况
| | | 4、岗位培训情况
| | |
五、申报项目所在科室人员情况
人员
总数
| 平均
年龄
| 正高
| 副高
| 中级
| 初级
| 院士
| 博导
| 硕导
| 博士
| 硕士
| 学士
|
|
|
|
|
|
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|
|
| 医 生
总人数
| 执业医师人数
| 执业助理医师人数
| 中医执业（助理）医师比例
| 中西医结合执业（助理）医师
比例
| 民族医执业
执业（助理）医师比例
| 临床执业
（助理）医师
比例
| 其他执业
（助理）医师比例
|
|
|
|
|
|
|
|
| 项
目
负
责
人
| 姓名
|
| 性别
|
| 年龄
|
| 学历、学位
|
| 硕、博导师
|
| 职称
|
| 专业类别
|
| 在相关专业社会团体任职情况
|
| 在相关专业期刊编委会任职情况
|
| 注：项目负责人年龄不超过57岁。
| 专
科
带
头
人
| 姓名
|
| 性别
|
| 年龄
|
| 学历、学位
|
| 硕、博导师
|
| 职称
|
| 专业类别
|
| 在相关专业委员会任职情况
|
| 在相关专业期刊编委会任职情况
|
| 学
术
继
承
人
| 姓 名
| | 性 别
| | 年 龄
| | 学历、学位
| | 职 称
| | 硕、博导师
| | 姓 名
| | 性 别
| | 年 龄
| | 学历、学位
| | 职 称
| | 硕、博导师
| | 主
要
技
术
骨
干
| 姓 名
| 性 别
| 年 龄
| 学 历、学 位
| 职 称
| 专业类别
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 其
他
主
要
人
员
| 姓 名
| 性 别
| 年 龄
| 学 历、学 位
| 职 称
| 专业类别
|
|
|
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|
|
|
|
|
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|
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|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
|
六、申报项目建设计划
七、初审意见
省级中医药管理部门或国家中医药管理局直属（管）医院上级主管单位意见
（注：1．说明所填写内容的可靠性。 2．对申报项目的特点、创新性、先进性及建设计划的可行性等进行审核，并提出具体的意见。 3．对申报项目所在科室近两年内是否发生二级以上医疗事故、是否发生严重的医德医风问题以及自2010年4月以来科室及其工作人员是否存在商业贿赂行为予以明示。）
| | 负责人签名： 部门（单位）印章
年月日
|
附件：
1．制订的专科诊疗方案
2．优势病种中医临床疗效评价
3．开展的主要特色疗法
4．专科中草药/民族药医院制剂
5．制订的专科护理方案
6．学术创新
7．科研课题情况
8．科研成果情况
9．学术论文情况
备注说明附：
总体要求
1．本着实事求是的原则，按照表中要求及本填写说明，认真、仔细填写各项内容，表述准确，简明扼要。
2．申报单位名称、申报单位的人员姓名，除本表规定栏目及附件中允许填写和出现外，其他栏目中不允许填写和出现，如必须使用，请用“×××”代替，然后以备注形式另页说明附在本表附件的后面。
举例：在填写“三、申报项目中医特色优势”中有关临床研究涉及“赵杏林治疗高血压病的临床疗效观察”，在表中应填写“×××治疗高血压病的临床疗效观察”[注①]，然后在本表附件后面备注说明，注①：“赵杏林治疗高血压病的临床疗效观察”。
3．表中出现的所有病名均按《中医病证分类与代码》（gb/t15657-1995，以下简称tcd）中的病名填写，并填写相应的代码，同时在括弧内按照《国际疾病分类》第十版（以下简称icd-10）填写西医病名及其代码（原则上应标至4位码）。民族医专科项目的病种名称可按本民族医的病名填写，但也应按前述原则填写相应的西医病名及其代码。
4．填写内容需打印。
封面部分
1．编号--由国家中医药管理局填写；
序号--由省级中医药管理部门或国家中医药管理局直属（管）医院的上级主管单位按初审后排序填写。
2．申报项目名称--按照通知要求填写项目具体名称。
3．申报项目类别、申报单位类别--请选择在相应的类别后打“√”。
4．申报单位名称--在纸质文本上必须按要求加盖申报单位公章。
5．项目负责人--应填写申报项目所在科室的主要负责人。专科医院的重点专科项目，如骨伤科医院的骨伤科重点专科项目、眼科医院的眼科重点专科项目等，项目负责人应是收治重点病种的主要科室或学科带头人所在科室的主要负责人，也可以是医院的负责人。
6．单位负责人--应填写申报单位的主要负责人。
一、医院综合情况
1．医院等级--填写通过医院分级管理评审所确定的等级，如三级甲等、二级甲等，等等；如未进行分级管理评审的，填写未评审。
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