　　

　　各市、县（区）人力资源社会保障（劳动保障）局、财政局、卫生局：

　　

　　为了认真贯彻落实自治区人民政府第100次常务会议精神，进一步控制医疗费不合理增长，有效减轻群众医疗费用负担，根据国家、自治区有关医改政策及自治区人民政府办公厅《关于关于控制医疗费用不合理增长的指导意见》（宁政办发〔2011〕166号）精神，现提出以下实施意见。

　　

　　一、控制医疗费用不合理增长的主要指标

　　

　　全区基本医疗保险协议医疗机构控制医疗费不合理增长的主要指标有医保政策范围内住院报销比例、门诊和住院次均费用、住院率、转院率、非医保费用占住院总费用比例。

　　

　　二、控制医疗费用不合理增长的主要目标

　　

　　（一） 2011年底各协议医疗机构医保政策范围内住院报销比例三级医疗机构职工医保提高到65%以上、城乡居民医保提高到45%以上，二级医疗机构职工医保提高到75%以上、城乡居民医保提高到70%以上，一级医疗机构职工和居民医保均提高到80%以上，力争完成国家规定任务。

　　

　　（二）2011年底各协议医疗机构门诊和住院次均费用、住院率、转院率等要不高于前三年的平均水平，力争不高于全国平均水平，2012年参保人员医疗费用增长幅度低于全国平均水平。

　　

　　（三）2011年底各协议医疗机构住院非医保费用占医疗总费用比例三级医疗机构控制在10%以内、二级医疗机构控制在5%以内、一级医疗机构控制在1%以内。2012年三级医疗机构控制在8%以内、二级医疗机构控制在3%以内、一级医疗机构控制在0.5%以内。

　　

　　三、控制医疗费用不合理增长的主要措施

　　

　　（一）改革基本医疗保险付费方式。

　　

　　1.全面推进总额预付结算办法。各市县按照“总额预付、风险共担、超支自付、结余奖励”的原则，在综合分析当地各协议医疗机构前三年参保人员的住院人次、次均费用、转院率、非医保费用占医疗总费用比例、医保政策范围内报销比例等数据并剔除过度医疗等不合理费用后，结合医保基金收支预算管理，合理确定当年各协议医疗机构年度医保基金支付预算总额，将年度预算总额的90%按月预付给协议医疗机构，剩余10%根据服务协议考核后再予支付。对于低于年度预算总额并完成规定服务量和指标要求的，结余部分全部留给协议医疗机构。对于高于年度总额5%以内的，其超出部分由协议医疗机构和医保基金共同分担50%；高于年度总额5%以上的，由协议医疗机构承担。采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿或拒收重症患者、分解住院等行为。

　　

　　2.积极推行按病种付费。各市、县（区）可优先选择临床路径明确、诊疗技术成熟、治愈率高且费用稳定的常见病、多发病种作为付费病种，成熟一个、实施一个，实施一个、推广一个，不断扩大按病种付费范围。病种付费标准可依据该病种前三年的平均费用和临床路径诊疗规范的基础上，在扣除不合理费用后与协议医疗机构协商谈判确定。各地当前除确定部分住院病种外，还应逐步把门诊大病病种纳入按病种付费范围。按病种付费不设住院起付额，也不受医疗保险三项目录的限制，由医疗保险经办机构和参保病人分别以费用绝对额的形式与协议医疗机构结算。采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为。

　　

　　3.探索推进按人头付费。各地应结合开展城乡居民医保门诊统筹，合理确定门诊统筹人均门诊人次、人均付费标准、一般诊疗费、处方金额和基本医疗服务包，实行按人头付费，有效降低门诊医疗费不合理增长。除门诊统筹实行按人头付费外，各地可在今年年底前先行将生育保险和城乡居民基本医疗保险住院分娩医疗费用（包括顺产、器械产、剖宫产）打包纳入按人头付费范围，生育保险由医疗保险经办机构与医疗机构直接结算，城乡居民基本医疗保险由医疗保险经办机构与医疗机构直接结算，参保人员承担自付费用。采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为。

　　

　　4、探索开展门诊日间手术。各协议医疗机构要积极选择具备条件的病种开展门诊日间手术，缩短在院床日，降低医疗费用。门诊日间手术费用纳入医保统筹基金支付范围，报销比例可以较住院报销比例高5%左右。

此法规有错误，我来纠正。请点击在此提交错误内容或者您纠正的内容！

回到顶部

管理我的法规库

网友们正在搜索

法规提交

宁夏回族自治区人力资源和社会保障厅、宁夏回族自治区财政厅、宁夏回族自治区卫生厅关于改革医疗保险付费方式有效控制医疗费不合理增长的实施意见

相关法规