【法规名称】
【发文字号】 宁人社发[2011]325号
【颁布时间】 2011-11-21
【实施时间】 2011-11-21
【效力属性】 有效
【法规编号】 574240 什么是编号？
【正 文】
第2页 宁夏回族自治区人力资源和社会保障厅、宁夏回族自治区财政厅、宁夏回族自治区卫生厅关于改革医疗保险付费方式有效控制医疗费不合理增长的实施意见
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[接上页] （二）完善医疗服务质量协议管理，建立协商谈判机制。各市、县（区）医疗保险经办机构与协议医疗机构建立谈判协商机制，及时修订完善和签订协议，将协商确定的医保各类控制指标明确在服务协议内容之中，落实协议医疗机构的责任，加强对医疗机构费用的控制和服务质量的监管，切实保障参保人员权益。自治区和银川市医疗保险经办机构将共同与在银三甲医疗机构进行谈判，商定具体结算方案和各类控制指标。各市要完善出台医疗保险服务质量考核办法并报自治区审核备案，将参保人员住院次均费用、住院率、非医保费用占医疗总费用比例、转院率、医保政策范围内报销比例、大型设备检查阳性率等重要指标纳入考核监控指标量化体系、细化评分标准。由区、市两级相关部门共同组织对银川市三级以上医疗机构医疗保险服务质量的年度考核工作。 （三）建立奖惩机制，将考核结果与医保付费、绩效工资挂钩。 1.建立协议医疗机构医疗服务质量管理考核“三挂钩”奖惩机制。将日常考核和年度考核结果与医保实际付费、年度医保付费总量和绩效工资“三挂钩”。人力资源社会保障部门每年定期组织财政、卫生、药监、物价等相关部门及医疗保险经办机构专业人员对协议医疗机构进行检查和考核，医疗保险经办机构负责日常对协议医疗机构履行协议情况进行检查监督。对年度各类控制指标完成较好的协议医疗机构，按照结算规定给予付费奖励；由主管部门申报，人力资源社会保障、财政部门审批，适度提高单位绩效工资总量；医疗机构医疗保险报销比例超额完成控制指标的，每提高一个百分点，医保统筹基金支付的住院费用年度总额指标相应提高一个百分点。对年度各类控制指标没有完成的协议医疗机构，医疗保险经办机构在年终结算时扣除部分医疗服务质量保证金；由主管部门申报，人力资源社会保障、财政部门审批，适度降低单位绩效工资总量；医疗机构医疗保险报销比例没有完成控制指标的，每降低一个百分点，医保统筹基金支付的住院费用年度总额指标相应减少一个百分点。人力资源社会保障、财政部门审批医疗机构绩效工资总量时，应有医疗保险经办机构提供的控费指标完成情况和建议。 2.建立协议医疗机构医务人员医疗保险服务诚信档案。医疗保险经办机构应将医务人员违规行为及时记入诚信档案并与医保处方权、职称晋升、绩效工资实行“三挂钩”。对检查发现首次违规行为的，由医疗保险经办机构视违规情节，按协议扣罚1-2倍违规费用，由人力资源社会保障行政部门建议卫生部门对责任人给予警告，并扣发1-3个月的奖励性绩效工资。对于违规两次以上的或首次违规情节严重、影响恶劣的，由医疗保险经办机构按协议扣罚3-5倍违规费用，对责任人取消其一年医保处方权，扣发责任人全年的奖励性绩效工资，同时通报有管辖权的人力资源社会保障行政部门对其专业技术职称实行低聘一级且评聘上一级专业职称年限延长五年，不得参加自治区优秀高层次专业技术人才选拔，已入选的撤销所获得荣誉称号及相关待遇。 3.建立和完善医疗机构绩效工资与医务人员接诊人次工作量挂钩的分配机制。医疗机构应将医务人员每月接诊服务人次、合理用药、合理检查、合理治疗等作为重要的考核指标与绩效工资直接挂钩，保障医务人员合理收入水平不降低。坚持多劳多得、优绩优酬，通过向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员重点倾斜，适当拉开医务人员收入差距，调动医务人员积极性。严禁将医疗业务收入作为考核指标与绩效工资直接挂钩，避免发生诱导医务人员过度医疗的行为。 4.协议医疗机构有下列行为之一的，由医疗保险经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除与其签订的服务协议。存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，按照社会保险法规定由社会保险行政部门责令退回骗取的医疗保险金，并处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。对协议医疗机构有执业资格的主管负责人和其他直接责任人员，由社会保险行政部门建议有关主管部门依法吊销其执业资格。 （1）诊治、记账不验证卡，造成冒名顶替套取医疗保险基金的，以及将非医保费用串换列入基本医疗保险范围支付的； （2）违反基本医疗保险用药规定，不合理用药、不合理检查、开人情方、大处方或同次门诊开二张以上相类似药物处方，超前或往后分解处方的； |
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