【法规名称】
【颁布部门】 中国保险监督管理委员会
【发文字号】 监发[2012]15号
【颁布时间】 2012-02-21
【实施时间】 2012-02-21
【效力属性】 有效
【法规编号】 580437 什么是编号？
【正 文】
第6页 中国保险监督管理委员会关于印发《机动车辆保险理赔管理指引》的通知
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[接上页] （一）理赔人员“吃、拿、卡、要”、故意刁难客户，或利用权力谋取个人私利； （二）利用赔案强制被保险人提前续保； （三）冒用被保险人名义缮制虚假赔案； （四）无正当理由注销赔案； （五）错赔、惜赔、拖赔、滥赔； （六）理赔人员与客户内外勾结采取人为扩大损失等非法手段骗取赔款，损害公司利益的行为； （七） 其他侵犯客户合法权益的失信或违法违规行为。 第三章 流程控制 第一节 理赔信息系统 第三十六条 公司应以支持公司理赔全过程、流程化、规范化、标准化运行管控为目标，统一规划、开发、管理和维护理赔信息系统。 第三十七条 理赔流程中关键风险点的合规管控要求，应内嵌入理赔信息系统，并通过信息系统控制得以实现。 理赔信息系统操作应与理赔实务相一致，并严格规范指导实际操作。 第三十八条 公司应保证所有理赔案件处理通过理赔信息系统，实现全流程运行管控。严禁系统外处理赔案。 第三十九条 理赔信息系统数据库应建立在总公司。总公司不得授权省级分公司程序修改权和数据修改权。所有程序、数据的修改应保存审批及操作记录。 严禁将理赔信息系统数据库建立在省级及省级以下分支机构。 第四十条 公司理赔信息系统的功能设置应满足内控制度各项要求，至少应包括以下内容： （一）理赔信息系统应与接报案系统、承保系统、再保险系统、财务系统数据实现集成管理，无缝对接。通过公司行政审批系统审批的案件信息应该自动对接到理赔系统，如果不能自动对接，应将行政审批意见扫描并上传至理赔系统中。 （二）理赔信息系统应实现理赔全流程管控，至少包括接报案、调度、查勘、立案、定损（估损）、人身伤亡跟踪（调查）、报核价、核损、医疗审核、资料收集、理算、核赔、结销案、赔款支付、追偿及损余物资处理、客户回访、投诉处理以及特殊案件处理等必要环节及完整的业务处理信息。理赔信息系统应实时准确反映各理赔环节、岗位的工作时效。 （三）理赔信息系统应能对核损、报核价、医疗审核、核赔等重要环节实现分级授权设置，系统按照授权规则自动提交上级审核；未经最终核损人审核同意，理赔系统不能打印损失确认书。未经最终核赔人审核同意，理赔系统不得核赔通过，财务系统不得支付赔款。 （四）理赔信息系统应按法律法规及条款约定设定理算标准及公式。 （五）理赔信息系统中不得单方面强制设置保险条款以外的责任免除、赔款扣除等内容。 （六）理赔信息系统数据应保证完整、真实并不能篡改。 （七）理赔信息系统应设置反欺诈识别提醒功能，对出险时间与起保或终止时间接近、保险年度内索赔次数异常等情况进行提示。 （八）理赔信息系统可在各环节对采集到的客户信息进行补充修正，确保客户信息真实、准确、详实。 （九）理赔信息系统应具备影像存储传输功能，逐步实现全程电子化单证，推行无纸化操作；鼓励公司使用远程视频传输系统功能。 （十）理赔信息系统可对符合快速处理条件的赔案适当简化流程。 （十一）理赔信息系统应加强对一人多岗的监控，严禁使用他人工号。 第四十一条 公司应制订应急处理机制，保证系统故障时接报案等理赔服务工作及时有序进行。 第二节 接报案 第四十二条 公司应实行接报案全国或区域统一管理模式，不得将接报案统一集中到省级或以下机构管理。所有车险理赔案件必须通过系统接报案环节录入并生成编号后方可继续下一流程。 第四十三条 公司应建立有效报案甄别机制，通过接报案人员采用标准话术详细询问、接报案受理后及时回访等方法，逐步减少无效报案。 第四十四条 报案时间超过出险时间48小时的，公司应在理赔信息系统中设定警示标志，并应录入具体原因。公司应对报案时间超过出险时间15天的案件建立监督审核机制。 第四十五条 接报案时，理赔信息系统应自动查询并提示同一保单项下或同一车辆的以往报案记录，包括标的车辆作为第三者车辆的案件记录。对30天内多次报案的应设警示标志，防止重复报案并降低道德风险。 |
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