　　一、国家中小企业公共服务示范平台申请表

　　二、主要服务设备、仪器及软件清单

　　三、主要管理人员和专业技术人员名单及职称情况一览表

　　四、服务的中小企业名单及服务评价表（100家以上）

　　五、有关情况说明

　　（一）申请单位的基本情况（包括：创立发展沿革、发展目标，以及目前的基本情况）；

　　（二）服务对象所在区域的行业状况，在区域经济发展中的地位和作用，中小企业发展情况和公共服务需求情况；

　　（三）管理运营情况（包括：主要管理制度、人员激励、能力提升、可持续发展等）；

　　（四）近年来的服务情况（包括：主要服务内容、服务对象、服务规模、方式、收费等）；

　　（五）主要服务业绩及对区域经济和中小企业健康发展的贡献（包括：自测情况或典型案例）；

　　（六）下一步发展设想。

　　

　　国家中小企业公共服务示范平台申请表

　　

　　

一、平台基本情况
注册日期：			单位性质：		法人代表：
注册地址：					邮政编码：
联系人：		联系电话：		传真：	手机：
网址及备案号（已建网站的填写）：				电子邮件：
注册资本　 ____ 万元	其中：主要投资方名称				性质	投资比例％




上年末总资产____ 万元	仪器、设备数量台（套），　购买价格　万元，　占总资产％
	服务场地面积：　平方米，其中：自有平方米，租用平方米
从业人数　人		其中：大专及以上学历和中级及以上技术职称的专业人员人，占总人数　 %
二、平台运营管理（单位：万元）
年度	营业收入	其中：　服务收入	资产总额	利润总额	上缴税金	服务中小企业户数



三、服务能力及业绩
获得专业服务资质情况
主要服务产品			服务规模（家、人/次）		服务收入占年营业收入％







合作资源		签订合作协议的单位			其他合作单位







四、政府支持情况
得到政府扶持的情况
省级示范平台认定或国家部委、全国性行业协会的相关认定的文件名称及文号

　　

　　主要服务设备、仪器及软件清单

　　

　　

序号	名称	数量	购买时间	购买价格	是否处于行业领先水平
序号	名称	数量	购买时间	购买价格	是否处于行业领先水平

　　

　　管理人员和专业技术人员名单及职称情况一览表

　　

　　

姓名	年龄	学历	毕业学校	职称	主管工作

　　备注：不少于20人

　　

　　服务的中小企业名单及服务评价表

　　

　　

序号	服务企业名称	联系人	联系电话	服务内容简述	企业满意度
序号	服务企业名称	联系人	联系电话	服务内容简述	满意	不满意





















上一年度共服务企业家

　　

　　附件3.

　　

国家中小企业公共服务示范平台年度运营情况测评表

　　

　　获得示范平台称号的单位名称：（盖章）

　　填报日期：　年　月日

　　

　　

　　

　　

工业和信息化部制

　　

一、平台基本情况
注册日期：			单位性质：		法人代表：
注册地址：					邮政编码：
联系人：		联系电话：		传真：	手机：
网址及备案号（已建网站的填写）：				电子邮件：
注册资本____ 万元	其中：主要投资方名称				性质	投资比例％




上年末总资产 ____万元	仪器、设备数量台（套），　购买价格　万元，　占总资产％

	服务场地面积：　平方米，其中：自有平方米，租用平方米
从业人数　人		其中：大专及以上学历和中级及以上技术职称的专业人员人，占总人数　 %
二、近三年运营情况（单位：万元）
年份	营业收入	其中　服务收入	资产总额	利润总额	上缴税金	服务中小企业户数



三、上年度主要服务业绩
主要服务产品			服务规模（家、人/次）		服务收入占年营业收入％







合作资源		签订合作协议的单位			其他合作单位






对区域中小企业发展的影响及作用（自测情况）
四、省级中小企业主管部门测评情况
测评方法		上门拜访　电话询问　网络互动　书面征求　其他



抽样企业名称		被访人员姓名	职务	联系电话	对所受服务的总体评价
					基本满意	不满意










对区域中小企业发展的影响及作用
省级中小企业主管部门测评意见：





（　盖章　）
年月日

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