【法规名称】
【颁布部门】 南宁市政府
【发文字号】 南府发[2012]45号
【颁布时间】 2012-06-05
【实施时间】 2012-06-05
【效力属性】 有效
【法规编号】 586447 什么是编号？
【正 文】
第4页 南宁市城镇职工基本医疗保险办法
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[接上页] 第二十二条 城镇职工基本医疗保险就诊及转诊按以下规定程序办理： （一）参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用及定点零售药店购药费用，须持基本医疗保险卡，方可使用基本医疗保险基金进行结算。 （二）门诊特定项目、特殊检查、特殊治疗等必须按规定报请市、县社会保险经办机构批准。 （三）转院至统筹地区外就诊的，应按程序到指定的定点医疗机构、社会保险经办机构和社会保险行政部门办理相关转诊手续。 （四）参保人员在统筹地区外居住、工作等3个月以上（含3个月）的，需先到统筹地区社会保险经办机构办理异地居住报备手续。 （五）参保人员探亲、出差、学习等事由在统筹地区外3个月内因突发急病的，需在当地定点医疗机构就医，应报统筹地区社会保险经办机构备案。 第二十三条 参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用及定点零售药店购药费用，应由参保个人按政策自付部分，可使用个人账户结算的，持基本医疗保险卡结算，或本人现金支付结算；按规定应由统筹基金支付部分，先由定点医疗机构及定点零售药店垫付。社会保险经办机构按月与定点医疗机构及定点零售药店直接结算。 第二十四条 城镇职工基本医疗保险住院费用按以下规定结算： （一）住院次数计算 参保人员在定点医疗机构每办理一次入院和出院手续的住院治疗，计算住院次数为1次。其中： 1.参保人员在急诊观察室治疗后直接住院治疗的，其1次住院从住入观察室之日起计算； 2.参保人员根据病情需要长期连续住院的，每3个月计算一次住院次数，不足3个月的按1次住院次数计算。 3.当次住院跨医保年度的，其个人自付比例的计算年度，按出院年度发生的住院费用处理。 （二）住院设立起付标准，起付标准及以下费用由个人自付。医保年度内，参保人员每次住院治疗，由个人按医疗机构的等级自付统筹基金起付标准。具体标准如下： 年内第一次住院的，三级、二级、一级医疗机构的住院个人自付统筹基金起付标准分别为700元、600元、300元； 第二次及以上住院的，三级、二级、一级医疗机构的住院个人自付统筹基金起付标准分别为400元、200元、100元。 参保人员年度内多次住院的，首次住院医疗费用低于规定的第一次住院起付标准时，差额部分结转下一次住院时与第二次住院规定起付标准累计结算。 （三）起付标准以上部分由基本医疗保险统筹基金和个人按比例支付，标准如下： 统筹地区内因急危重症到非定点医疗机构住院治疗，经批准转统筹地区以外住院治疗，及其他符合规定的异地住院医疗费用，个人自付比例增加5个百分点，统筹基金支付比例相应减少5个百分点。 （四）城镇职工基本医疗保险统筹基金支付普通床位费最高标准为25元/床·日；支付重症监护病房床位费最高标准为30元/床·日。床位费实际发生额低于以上标准的，按实际结算。 第二十五条 城镇职工基本医疗保险门诊特定项目及医疗费用结算。 （一）门诊特定项目种类及范围 1.门急诊留观：主要包括急性严重外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤、急性腹痛、突发高热、急性出血，吐血、有内出血征象、腹泻、严重脱水、休克、有抽搐症状或昏迷不醒者，耳鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者，眼睛急性疼痛、红肿或突发视力障碍，呼吸困难者，发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者，中毒、淹溺、触电、急性尿闭、急性过敏性疾病、烈性传染病可疑者，以及其他疾病，由主治医师以上认为危及生命应予急诊抢救者。 2.家庭病床：收治范围主要有脑血管意外后遗症、恶性肿瘤晚期、慢性阻塞性肺病、老年性脑萎缩、骨折恢复期、慢性心血管疾患所致心功能不全、各种原因所致的尿潴留需留置导尿管、慢性衰竭、慢性尿毒症等行动不便的患者。 3.门诊大病病种范围： （1）各种恶性肿瘤： ①非放、化疗， ②放、化疗； （2）器官移植后抗排斥治疗； （3）慢性肾功能不全： ①非透析治疗， ②透析治疗； （4）慢性阻塞性肺疾病； （5）慢性充血性心衰； （6）慢性活动性肝炎巩固期； |
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