【法规名称】
【颁布部门】 国家中医药管理局
【发文字号】 国中医药医政发[2012]30号
【颁布时间】 2012-08-01
【实施时间】 2012-08-01
【效力属性】 有效
【法规编号】 588766 什么是编号？
【正 文】
第4页 国家中医药管理局关于印发《三级中医骨伤医院评审标准(2012年版)》、《三级中医肛肠医院评审标准(2012年版)》、《三级中医专科医院(不含中医骨伤医院、中医肛肠医院)通用评审标准(2012年版)》的通知
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[接上页] 2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。 3．患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 4．医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。 5．手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。 6．手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。 7．成立质量与安全管理小组，定期进行围手术期质量与安全评价，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 （二）麻醉治疗管理 1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。 2．实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。 3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。 4．执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。 5．设立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症的防范措施到位。 6．建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。 7．建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。 8．成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。 （三）重症医学科管理 1．科室布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重症医学科建设与管理指南的基本要求。 2．制定科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 3．对医师与护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理；对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 4．制定医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 5．成立质量与安全管理小组，定期评价质量，促进持续改进。 （四）感染性疾病管理 1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。 2．感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。 3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。 4．开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。 5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。 （五）输血管理与持续改进 1．落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定输血管理制度，并进行培训。 2．设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。 3．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。 4．开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 5．开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 6．落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。 （六）医院感染管理 1．建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 2．开展医院感染防控知识的培训与教育。 3．按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 4．执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。 |
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