【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473078 什么是编号？
【正 文】
第3页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(九)
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[接上页] 8） 患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的正常生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。 9） 现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌和关节病（TMD）发病率与普通人群的TMD发病率相同，因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛等症状，请向你的主治大夫咨询治疗中可能出现的问题。 10）正畸治疗过程中有可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙髓坏死等，少数患者的牙齿可能由于存在的难以发现的根骨粘连而无法移动，以致无法完成治疗计划。 11）医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定自身条件等因素，可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好，但我们会尽最大的努力为您提供目前医疗水平所能达到的最好治疗结果。 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 4、口腔科治疗知情同意书 北京大学人民医院 口腔科治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 治疗。 治疗目的及预期效果： 手术潜在风险和对策 医生告知我如下口腔科治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1）术中损伤神经、血管及邻近器官，如_____________________； 2）侧壁穿孔； 3）损伤牙齿； 4）各种感染（细菌、真菌、病毒等）； 5）严重心律失常； 6）上颌窦穿孔； 7）肿痛加重； 8）机械折断； 9）穿髓； 10） 牙髓炎； 11） 诱发全身并发症； 12） 牙齿颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近； 13） 涎腺导管损伤； 14） 干槽症； 15） 异物不适感； 16） 牙龈炎； 17） 牙齿龋坏； 18） 牙体脆性变大，容易折断； 19） 面部疤痕或畸形； 20） 本例手术的风险和注意事项是（书写编号）： 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 |
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