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[接上页] 17.合同号:本批有毒化学品进出口合同的合同号。 18.发货单位信息 (1)单位名称:按工商部门登记或法人登记的名称填写,一张放行单只允许填写一个。 (2)组织机构代码:填写组织机构代码证上的代码,共9位。 (3)海关代码:填写《中华人民共和国海关进出口货物收发货人报关注册登记证书》中的海关注册登记编码,没有海关代码,可填“无”。 19.仓储设施提供单位信息 (1)单位名称:出口有毒化学品仓储设施提供单位的名称。 (2)地址:出口有毒化学品仓储场所所在地的详细地址。 (3)无储存场所原因:无储存场所的,说明具体原因。 一份申请表申请多张放行单时,若每张放行单的6-19项信息一致,只需填写一次,并在第9项选择相应的放行单申请份数;若信息不一致,需重新填写6-19项,并在第9项选择相应的放行单申请份数。 20.总申请出口数量:本份申请表申请的总出口数量。 21.总申请份数:本份申请表申请的放行单总份数。 22.预计出口日期:本批出口有毒化学品的计划出口时间,可填写时间范围。 三、申请出口有毒化学品的供货企业信息 贸易经营企业填写本部分,生产企业无需填写。 供货企业名称:出口的有毒化学品的生产企业单位名称,按工商部门登记或法人登记的名称填写。 所属省/自治区/直辖市:供货企业所属省/自治区/直辖市。 数量:放行单申请单位计划从供货企业购买的有毒化学品数量,计量单位按报关要求填写。 申请单位与供货企业的关系:按申请单位代理出口或从供货企业购买的不同情况勾选。若勾选“其他”项,请说明具体情况。 四、有毒化学品生产企业证明 有毒化学品生产企业填写本部分,本部分可单独提交。 1.申请表编号:按照《有毒化学品出口环境管理放行通知单申请表》中“一、申请单位信息”的“13. 申请表编号”项内容填写。 2.生产企业名称:有毒化学品生产企业的名称,按工商部门登记或法人登记的名称填写,并加盖单位公章。 3.组织机构代码:填写组织机构代码证上的代码,共9位。 4.注册地址:填写《企业法人营业执照》中的“住所”项。 5.法定代表人姓名:填写《企业法人营业执照》中的“法定代表人姓名”项。 6.联系人姓名及职务:企业经理级以上的正式职员,并填写其担任的职位。需提交法定代表人签字并加盖单位公章的授权文件(授权文件应注明有效期,有效期最长不超过一年)。 7.联系人身份证号码:填写《中华人民共和国居民身份证》中的“公民身份号码”项。 8.联系人电话:联系人的固定电话及(或)手机号码。固定电话填写格式为:区号-电话号码-分机号码。 9.联系人地址:联系人的详细通信地址及邮政编码,通信地址要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道名称和门牌号码,不能填写通信信箱号码。 10.有毒化学品名称(美国化学文摘社名):生产的有毒化学品的中文名称,按《中国严格限制进出口的有毒化学品目录》中的名称填写。 11.数量:本次有毒化学品的供货数量,计量单位为千克。 12.合同号:生产企业与贸易经营出口企业签订的本批有毒化学品买卖合同的合同号。 13.证明:联系人用黑色或蓝色签字笔签名确认。 附件5: 有毒化学品物质信息表 一、化学品信息 1.化学名称 (美国化学文摘社名) 中文化学名称 英文化学名称 2.商品名称 中文商品名 英文商品名 3.美国化学文摘社(CAS)登记号 4. 纯度 5.杂质成分 二、危害特性信息 1.理化危险性 (1)理化危险性概述 (2)分子式 (3)分子量 (4)外观与性状 (5)气味 (6)pH值 (7)熔点/凝固点(℃) (8)闪点(℃) (9)沸点(℃) (10)易燃极限/爆炸极限 (11)蒸气压(kPa, ℃ ) (12)密度(kg/m3)/相对密度(水=1) (13)水中溶解度(g/L水) (14)相对蒸气密度(空气=1) (15)n-辛醇/水分配系数(lg Pow) (16)自燃温度(℃) (17)分解温度(℃) (18)其他理化性质 环境保护部制 2.健康危害性 (1)健康危害性概述 (2)急性毒性 (3)皮肤腐蚀/刺激 (4)严重眼损伤/眼刺激 (5)呼吸或皮肤敏化作用 (6)生殖细胞致突变性 (7)致癌性 (8)生殖毒性 (9)特定目标器官毒性--单次接触 (10)特定目标器官毒性--重复接触 |