【法规名称】
【颁布部门】 海西州人民政府办公室
【颁布时间】 2007-07-10
【实施时间】 2007-07-10
【效力属性】 有效
【法规编号】 288837 什么是编号？
【正 文】
第2页 海西州人民政府办公室关于转发海西州城镇居民基本医疗保险试点工作方案的通知
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[接上页] 3、基金分配。居民医保基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金、风险储备基金三部分，分项建账，按项列支，结余基金按原项目结转下年继续使用。 （1）住院统筹基金，占总基金的75％，用于住院医药费用的补助。 （2）门诊统筹基金，占总基金的20％，用于门诊医药费用的补助。 （3）风险储备基金，占总基金的5％，用于基金因超常风险因素发生超支的弥补。逐年提取，累计达到总基金的20％后不再提取。 （三）基金管理 居民医保基金以市（县、行委）为单位统筹管理，具体管理工作由市 （县、行委）新型农村合作医疗管理办公室负责，与新型农村合作医疗基金实行一体化管理，分别记账、分别使用。基金实行专户专账管理，封闭运行。 （四）医药费用补助 1、补助范围。以补助住院医药费用为主，适当补助门诊医药费用，实行起付线、补助比例、封顶线（最高补助限额）和基本药物目录、诊疗项目目录以及定点医疗制度。 2、补助标准 （1）门诊医药费用补助。实行门诊统筹，门诊医药费用补助不设起付线，每次补助门诊医药费用的30％，每人每年累计最高补助额80元。 （2）住院医药费用。实行统筹管理和起付线、补助比例、封顶线控制。实行分级按比例补助，起付线从社区卫生服务机构至三级医疗机构逐级增加，补助比例从社区卫生服务机构至三级医疗机构逐级递减，引导参保人员到社区卫生服务机构就近就便就医。 起付线：省级（或三级）定点医疗机构450元，州级（或二级）定点医疗机构350元，社区卫生服务中心（或县级、一级医院）250元。住院医药费用补助时，起付线标准以内的费用由患者负担。 补助比例：省级（或三级）定点医疗机构40％，州级（或二级）定点医疗机构50％，社区卫生服务中心（或县级、一级医院）60％。 封顶线：每人每年累计最高补助额3万元。 经批准到省外医疗机构住院的，医药费用补助按同级医疗机构标准执行。在省外医疗机构就医的门诊费用不予补助。 重度残疾人、低保居民住院费用按照居民医保规定补助后，其余部分可以按照城市医疗救助的规定，在城市医疗救助基金中进行医疗救助。具体办法由州民政局、卫生局另行制定。 3、补助方式。在本统筹区域内的定点医疗机构就诊时，实行医药费用垫付制度，先由定点医疗机构为参保者垫付应予补助的医药费用，然后由定点医疗机构与经办机构定期结算。在统筹区域以外的定点医疗机构就诊者，先由个人付费，出院后持出院证、费用单据、身份和参保证明等有关资料到所辖的经办机构办理补助手续。 （五）医疗服务管理 1、居民医保实行定点医疗制度。市（县、行委）经办机构按照优质、便捷、价廉的原则在省、州内医疗卫生机构中选择定点医疗机构，报州城镇居民医保试点工作领导小组办公室审核。 2、充分发挥社区卫生服务作用。实行社区卫生首诊制和双向转诊制。门诊就诊定点为本社区卫生服务机构，住院就诊首选就近的社区卫生服务中心，并实行双向转诊。具体按照《青海省城市社区卫生服务机构双向转诊工作指导意见》（青卫妇社〔2007〕6号）规定执行。 3、严格控制医疗费用。实行诊疗项目目录、基本药物目录、医用高值耗材目录制度，以及单病种费用控制、抗生素药物常规监测和超常规预警制度，努力控制不合理的医药费用和医疗费用的不合理增长。 4、加强定点医疗机构监管。各地卫生行政部门要建立定点医疗机构监督管理制度，加强监督和管理，规范医疗服务行为。定点医疗机构要严格遵守居民医保的相关制度和规定，实行公示、承诺和告知制度，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，为居民提供优质、便捷、价廉的卫生服务。 （六）监督管理 1、建立完善的监督制度。在市（县、行委）和街道办事处成立由监察、财政、审计、民政等有关部门负责人，人大代表、政协委员、参保居民代表参加的监督委员会，充分发挥人大、政协和城镇居民的监督作用，定期检查、监督居民医保各项政策、制度执行情况，定点医疗机构的服务情况和基金使用与管理情况。 2、实行基金定期审计和公示制度。财政部门定期检查居民医保基金使用情况，审计部门定期审计基金的收支和管理情况。经办机构要定期向监督委员会报告工作，并采取新闻发布会、张榜公示、报纸电视公示等方式，向社会公示基金收支情况，发布工作信息，接受社会监督。 |
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