【法规名称】
【颁布部门】 国家安全生产监督管理局
【发文字号】 安监总厅规划[2009]182号
【颁布时间】 2009-11-25
【实施时间】 2009-11-25
【效力属性】 有效
【法规编号】 456008 什么是编号？
【正 文】
第4页 国家安全监管总局办公厅关于印发安全评价机构资质审核审批工作有关表格的通知
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[接上页] 是□ 否□ □合格 □不合格 安全评价过程控制负责人任命文件 有□ 无□ 其他部门负责人任命文件 有□ 无□ 审查结论 □合格 □不合格 审查人：年 月 日 复核人：年 月 日 注册安全工程师形式审查表 表四 姓 名 申报信息 证明材料中信息 审查结果（一致否） 执业资格 证书编号 执业证编号 注册类别 注册单位 执业资格 证书编号 执业证编号 注册类别 注册单位 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 审查结论 注册在本机构的注册安全工程师人数： 人 所占比例 % □合格 □不合格 审查人： 年 月 日 复核人： 年 月 日 通用设备形式审查表 表五 机构名称 机构地址 申请编号 审查类别 审核阶段 □ 审批阶段□ 组织机关 申请类别 甲级 □乙级 □ ；资质申请 □ 资质延期 □ 审 查 内 容 设备名称 品牌 规格型号 数 量 购置时间 有无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 设备总体情况 是否能满足工作要求 □是□否 审查结论 合格□不合格□ 审查人 年月日 复核人 年月 日 专职安全评价师专业能力形式审查表 表六 评价师姓名 职业资格证书编号 审批机关 完整性审查结果 合格□不合格□ 符合性审查结果 合格□不合格□ 学历 所学专业 毕业时间 专业能力认定情况 根据学历证明材料认定的专业能力 根据国家职业资格和注安职业资格认定的专业能力 安全工程（非矿山类） 根据专职安全评价师从业经历证明认定的专业能力 关于从业经历证明种类及认定理由的说明 最终认定的专业能力为 专业能力一： 专业能力二： 审查结论 是否为申报机构专职安全评价师 是□ 否□ 专业能力对所申请业务范围的支持情况 支持的申请业务类别（代码）： 审查人：年月日 复核人：年月日 专用装备形式审查表 表七 机构名称 机构地址 审查类别 审核□ 审批□ 申请类别 甲级 □乙级 □ ；资质申请 □ 资质延期 □ 申请的业务范围 代码 与该业务范围相适应的专用装备 申 报 信 息 审查结果 （是否必备） 装备名称 规格型号 生产厂家 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 专用装备审查意见 是否足以支持开展该业务范围工作 □是□否 审查结论 合格□不合格□ 审查人 年月日 复核人 年月日 申请业务范围与专业能力形式审查表 表八 申请机构名称 申请类别 甲级□ 乙级□ ；资质申请□ 资质延期□ 审查机关 审查类别 审核阶段 □ 审批阶段□ 所申请的业务范围 （代码） 审 查 内 容 人员情况 审查结果 姓名 专业能力 认定形式 结论 一类： 二类： 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是否符合条件 是□否□ 说 明 审查人：年月日 复核人： 年月日 形式审查结果汇总表 表九 机构名称 申请类型 甲级 □乙级 □ ；资质申请 □资质延期 □ 接收日期 年月 日 审查类别 审核阶段 □ 审批阶段□ 申请编号 审查内容 审查结果 备 注 基本条件 □合格 □不合格 人员情况 □合格 □不合格 安全评价过程控制 □合格 □不合格 |
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