　　为切实保障参合人员基本权益，进一步提高新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金运行效率和参合农民受益水平，根据《卫生部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）、《贵州省卫生厅关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》（黔卫发〔2010〕51号）和《贵州省卫生厅办公室关于取消家庭账户推行门诊统筹的通知》（黔卫办发〔2011〕166号）等有关文件规定，结合我县实际，特制定本办法。

　　

　　第一条　　本办法适用于以户为单位参加新型农村合作医疗的人员（以下简称参合人员）。

　　

　　第二条　　参合人员必须到政府举办的非营利性医疗机构就诊方能享受新型农村合作医疗资金补偿（县级以上新型农村合作医疗管理机构认定的营利性医疗机构纳入补偿范围）。在所在乡（镇）、村定点医疗机构看病的门诊医药费用列入新农合门诊统筹补偿范围。参合农民在医疗机构住院产生的医药费用按本办法有关规定执行。若因县内定点医疗机构技术所限，确须转县外医疗机构住院治疗的（急诊患者在入院3日内报户籍所在地的乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室备案），需持县新型农村合作医疗管理办公室出具的转诊证明，方能享受补偿。

　　

　　第三条　　新型农村合作医疗资金的分配和使用

　　

　　（一）风险基金。2012年筹资总额的10%（含前期已上缴风险金123.04万元）上缴省卫生厅风险基金专户。

　　

　　（二）住院统筹基金。当年筹资基金总额扣减门诊统筹基金和风险基金后建立住院统筹基金。住院统筹基金用于参合农民参合年度住院和住院分娩补偿。

　　

　　（三）门诊统筹基金。按参合人数每人每年75元测算分配，门诊统筹基金分为三类。一是普通门诊统筹基金，按参合农民人均40元标准提取使用，用于普通门诊医药费用的补偿；二是特殊慢病门诊统筹基金，按参合农民人均30元标准提取，用于特殊慢病门诊费用的补偿；三是门诊统筹调节基金，按参合农民人均5元标准提取，用于门诊统筹基金补偿出现透支后的调节补充。调节基金动用后，应于次年补足。

　　

　　（四）2012年取消家庭账户，但往年家庭账户结余基金可继续使用，使用期限至2012年12月15日。

　　

　　第四条　　补偿封顶线。补偿封顶线是指住院统筹金给予参合农民的最高补偿限额。补偿封顶限额按年度计算，累计补偿不得超过100000元。

　　

　　第五条　　起付线。起付线是指参合农民就医住院费用，剔除新农合规定的自费药品与自费诊疗项目等费用后，在住院统筹补偿结算前，需由参合农民承担的限额费用。

　　

　　（一）县内定点医疗机构起付线。乡（镇）卫生院30元，县级医院200元。

　　

　　（二）县外非营利性医疗机构不分级别起付线统一为500元。

　　

　　（三）多次住院的，分次计算起付线。

　　

　　第六条　　补偿费用范围及标准。

　　

　　（一）住院补偿比例。住院补偿比例是指住院费补偿剔除自费、起付线费用后，剩余费用的报销比例。

　　

　　1.县内乡（镇）级定点医疗机构为80%。

　　

　　2.本县县级定点医疗机构为65%（其中基本药物目录内的药品费用按70%的比例计算补偿）。

　　

　　3.县外非营利性医疗机构（含县级以上新型农村合作医疗管理机构认定的营利性医疗机构）为40%。

　　

　　（二）保底补偿。符合新农合政策，在县外公立性医疗机构（含县级以上新型农村合作医疗管理机构认定的营利性医疗机构）住院治疗，若医药费用超过起付线，且实际补偿比低于35%的病例，实行35%的保底补偿比。即按补偿方案测算后，如农民实际补偿所得金额与医疗总费用（新农合范围）之比低于保底补偿比例的，则按照保底补偿比例测算给予补偿，但不能超当年累计补偿封顶线。

　　

　　（三）捆绑项目补偿。捆绑项目补偿是指农村孕产妇住院分娩补偿项目与新农合捆绑补偿。对参合的农村孕产妇住院分娩给予适当补偿，平产实行包干补偿。

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