第5页 上海市卫生局关于印发《上海市职业健康检查机构管理办法(2012年修订)》的通知
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[接上页] 填表说明 1、本申请表由申请上海市职业健康检查机构资质许可的机构填写后报市卫生局。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用a4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、科室名称：职业健康检查工作所在的科室名称。 5、本申请表一式二份。 上海市职业健康检查机构资质许可申请表
职业健康检查机构人员一览表
职业健康检查机构仪器、设备目录
与《上海市职业卫生管理信息系统》匹配的计算机设备及人员情况表
附件3： 上海市职业健康检查机构资质变更 申请表 申请机构名称（公章）： 法定代表人： 填表日期：年 月 日 上海市卫生局制 填表说明 1、本申请表由申请上海市职业健康检查机构资质变更的机构填写后报市卫生局。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用a4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、科室名称：职业健康检查工作所在的科室名称。 5、本申请表一式二份。 上海市职业健康检查资质变更申请表
附件4： 上海市职业健康检查机构资质延续 申请表 申请机构名称（公章）： 法定代表人： 填表日期：年 月 日 上海市卫生局制 填表说明 1、本申请表由申请上海市职业健康检查机构资质延续的机构填写后报市卫生局。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用a4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、科室名称：职业健康检查工作所在的科室名称。 5、本申请表一式二份。 上海市职业健康检查资质延续申请表
职业健康检查机构现有人员一览表
职业健康检查机构现有仪器、设备目录
与《上海市职业卫生管理信息系统》匹配的计算机设备及人员情况表
附件5： 上海市职业健康检查机构证书补发 申请表 申请机构名称（公章）： 法定代表人： 填表日期：年 月 日 上海市卫生局制 填表说明 1、本申请表由申请上海市职业健康检查机构证书补发的机构填写后报市卫生局。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用a4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、科室名称：职业健康检查工作所在的科室名称。 5、本申请表一式二份。 上海市职业健康检查证书补发申请表
附件6： 上海市职业健康检查机构质量管理 制度目录（参考） 一、职业健康检查组织结构； 二、职业健康检查相关科室职责； 三、职业健康检查程序； 四、职业健康检查人员岗位职责； 五、职业健康检查工作人员考评制度； 六、职业健康检查仪器设备管理制度； 七、职业健康检查相关的物资材料请购、审核、领用管理制度； 八、职业健康检查档案管理制度。 九、职业健康检查投诉处理程序。 附件7： 上海市职业健康检查机构证书（示例） 沪卫职检（成立年份）第“序号”号 单 位 名 称： 法 定 代 表 人： 地 址： 职业健康检查类别： 有效 期： 年月日至 年月日 发证机关（章）上海市卫生局
年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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