【法规名称】
【颁布部门】 恩施（原名鄂西）土家族苗族自治州政府
【颁布时间】 2012-07-05
【实施时间】 2012-07-01
【效力属性】 有效
【法规编号】 586250 什么是编号？
【正 文】
第3页 恩施土家族苗族自治州城镇医疗保险细则
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[接上页] （二）参加城镇居民医疗保险的，男累计缴费年限满30年、年满60周岁，女累计缴费年限满25年、年满55周岁，个人不再缴费基本医疗保险费。 第四章 医疗保险待遇 第十四条 城镇职工医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，实行统筹基金和个人账户相结合。城镇居民医疗保险基金筹资总额的85%用于支付参保居民的住院医疗费用、严重慢性疾病门诊医疗费用、重大疾病门诊医疗费用，15%用于参保居民门诊统筹。 第十五条 城镇职工医疗保险个人账户由下列资金构成： （一）城镇职工基本医疗保险按规定划入部分； （二）补充医疗保险按规定划入的部分； （三）个人账户的利息收入等。 个人账户主要用于门诊刷卡购药和住院医疗费用个人自负（费）部分。个人账户本金和利息为参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承。 第十六条 城镇职工医疗保险个人账户配置： 在职职工按本人缴费基数的3.2%配置个人账户，正常缴费单位的退休（退职）人员按本人养老金或退休费的3.8%配置个人账户；参加补充医疗保险的按本人缴费基数的1.5%配置个人账户。个人缴费基数超出全州上年度在岗职工平均工资以上部分所缴纳的基本医疗保险费和补充医疗保险费50%划入个人账户。州级统筹前一次性趸缴医疗保险费的国有改制、关闭、破产、困难企业退休（职）人员以全州企业退休人员平均养老金为基数按3.8%配置个人账户。 第十七条 城镇职工基本医疗保险住院医疗待遇： （一）城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额2012年为5万元。参保人员超过年度最高支付限额以上的住院医疗费用，基本医疗保险统筹基金不再支付，由大额医疗保险基金按规定支付。 （二）城镇职工基本医疗保险参保人员年度内首次住院的，三级医院起付标准为800元，二级医院起付标准为400元，一级医院起付标准为100元；第二次及以上住院起付标准三级医院为600元，二级医院为300元，一级医院为60元。参加城镇职工基本医疗保险的重度精神病患者和重度残疾人在一、二级医院住院不设起付标准。 （三）住院起付标准以上、统筹基金支付累计额2万元以下、符合报销政策的费用，一级医疗机构报销98%，二级医疗机构报销82%，三级医疗机构报销77%；统筹基金支付累计额2万元以上、5万元以内符合报销政策的费用，按当年度大额医疗保险的报销比例报销；退休（职）人员报销比例在上述基础上相应提高2个百分点。 （四）参保人员经批准转统筹区外定点医疗机构住院治疗的，报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低8个百分点。 （五）经医疗保险经办机构登记长期异地居住的参保人员，其个人账户配置额按年发放给本人，住院医疗费用视同转外就诊报销。 （六）单位成建制在异地工作或经组织批准异地安置的参保人员，其个人账户配置额按年发放给本人，住院费用按州内同级别定点医疗机构规定的标准报销。 （七）参保人员因公外出因急诊在异地住院治疗的，应在3个工作日内报告医疗保险经办机构，参保人员需提供有效证明，经医疗保险经办机构核实后，住院医疗费用按州内同级别定点医疗机构规定的标准报销。 （八）参保人员休假、探亲、外出务工期间，因急诊在异地住院治疗的，应在3个工作日内报告医疗保险经办机构，参保人员需提供有效证明，经医疗保险经办机构核实后，住院医疗费用报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低8个百分点。 （九）女性参保职工住院分娩期间发生的符合规定的医疗费用，在生育保险制度建立前，按城镇职工医疗保险的规定纳入职工医疗保险基金报销，生育保险制度建立后，按生育保险的规定报销；住院分娩期间新生婴儿患病发生的政策范围内的医疗费用，随其母亲享受医疗保险待遇。 第十八条 城镇职工补充医疗保险参保人员基本医疗保险起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内住院医疗费用按10%报销，但与基本医疗保险和大额医疗保险报销之和最高不超过100%。 第十九条 城镇职工大额医疗保险住院医疗待遇： （一）2012年起，大额医疗保险参保第一年住院医疗费用报销封顶限额统一调整为9万元。以后每连续参保1年，大额医疗保险报销封顶限额提高1万元，至45万元封顶。 （二）2012年起，大额医疗保险参保第一年住院医疗费用报销比例调整为70%，每连续参保1年，报销比例提高4个百分点，至90%封顶。 |
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