【法规名称】
【颁布部门】 恩施（原名鄂西）土家族苗族自治州政府
【颁布时间】 2012-07-05
【实施时间】 2012-07-01
【效力属性】 有效
【法规编号】 586250 什么是编号？
【正 文】
第6页 恩施土家族苗族自治州城镇医疗保险细则
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[接上页] 第三十五条 实行定点医疗机构和定点零售药店两级管理、分级负责。各级人力资源和社会保障行政部门及其经办机构按照合理布局、方便就医、兼顾需要、公开竞争原则，统一规划、确定定点医疗机构和药店。 第三十六条 实行定点医疗机构和定点零售药店年审制度。医疗保险经办机构根据医疗保险定点管理的相关规定，对定点医疗机构和零售药店的服务质量、服务价格、违规情况按年度进行目标考核，不合格的报请人力资源和社会保障行政主管部门取消其定点资格。 第三十七条 人力资源和社会保障部门应加强内部管理，进一步完善管理制度和运行程序，提高信息系统管理效率，进一步完善健全医疗保险制度的配套政策和办法。医疗保险经办机构要按照有关规定，为参保人员选择定点机构提供便利，引导参保人员充分利用社区卫生服务和中医药服务。逐步建立信用等级评定标准，实行分级管理，对公众应知情的信息实行披露制度，促进定点机构合理诊治、合理用药、降低费用，提供优质服务。 第三十八条 人力资源和社会保障行政部门会同卫生行政部门成立城镇职工医疗保险专家委员会，负责对参保人员严重慢性疾病进行鉴定、对参保人员与定点医疗机构发生的一般医疗服务质量的争议进行协调、解决。 第三十九条 医疗保险经办机构与各定点医疗机构、定点药店就有关服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法和方式签订《基本医疗保险服务协议》，明确双方的权利和义务，保障参保人员的合法权利，有效控制医疗保险基金支付风险，各县市《基本医疗保险服务协议》文本应报上级经办机构备案。 第四十条 各定点医疗机构应严格执行基本医疗保险有关规定，规范诊疗行为，加强医务人员职业道德教育。医疗保险经办机构要建立医疗保险从业医务人员信息库，完整记载医务人员遵守医疗保险管理规章的信用记录。 第四十一条 坚持因病施治，合理检查，合理治疗。严格执行物价部门的收费标准和价格，切实为参保人员提供安全有效、低成本的服务。严格按照卫生部门规定的诊疗技术规范进行诊治，严禁乱开药、乱用大型检查设备、开大处方、随意放宽入出院标准。定点医疗机构向参保患者收取的住院医疗费用（含药品、诊疗项目、医用材料）中，甲类费用不得低于总费用的50%，乙类费用不得超过总费用的40%，自费项目不得超过总费用的10%。因治疗需要确需突破以上比例的，应经定点医疗机构负责人签字同意，报医疗保险经办机构审核备案，否则，超过部分由定点医疗机构负责。定点医疗机构年度住院费用中目录外费用不得超过住院总费用的10%，超过部分在年终结算时扣除。定点医疗机构使用目录外药品和检查治疗项目，须经患者本人或其家属签字同意。 第四十二条 参保人员到定点医疗机构就医需持医疗保险相关证卡，按规定程序就医。县市参保人员应选择县市医疗机构首诊，县市医疗机构因条件限制不能诊治的疾病按程序转州级医疗机构诊治。州级医疗机构因条件限制不能诊治的疾病按程序审批后须转往统筹区外指定转诊医疗机构就诊。 第四十三条 定点医疗机构应为患者提供医疗费用每日清单，凡未经患者本人或其亲属签字认可的费用，患者有权拒绝支付，医疗保险经办机构不予以报销。 第四十四条 完善医疗保险管理信息系统和医院管理信息系统并建立系统间的数据转换接口，实现医疗费用即时结算。参保人员在本统筹地区定点医疗机构住院治疗终结时，按规定结清自费部分，余下部分由定点医疗机构向医疗保险经办机构结算。定点医疗机构应在参保人员入院登记后72小时内和处方开方后24小时内上传处方信息，超过上述时间的，应由统筹基金支付的费用由医疗机构承担。参保人员在异地医疗机构住院治疗的，在全省异地就医信息交换平台正式运行前所发生的住院医疗费用暂由个人垫付。 第八章 医疗费用支付和结算管理 第四十五条 医疗保险经办机构要探索各种有效的医疗费用结算办法，积极推行按定额付费、按病种付费、按总额预付、按人头付费等结算方式，探索协议确定医疗服务费用标准的办法，统一业务经办流程，在保证参保人员基本医疗需求的前提下，合理控制费用，遏制浪费。州人力资源和社会保障部门会同卫生、物价部门根据不同医疗机构的级别、类型制定例均住院医疗费用、日均住院费用、住院期间日均药品费用及部分病种住院医疗费用和年度人头医疗费用的控制性标准，并根据物价收费政策的调整和经济社会的发展进行动态调整。各经办机构在控制性标准基础上通过与定点医疗机构谈判确定具体的医疗费用结算办法和结算标准。 |
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