【法规名称】
【颁布部门】 南宁市政府
【发文字号】 南府发[2012]44号
【颁布时间】 2012-06-05
【实施时间】 2012-06-05
【效力属性】 有效
【法规编号】 586709 什么是编号？
【正 文】
第3页 南宁市城镇居民基本医疗保险办法
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[接上页] 2.未成年居民、成年居民和其他居民，实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊制和双向转诊制。就医时应持基本医疗保险 卡到指定的定点医疗机构就医，需市内转诊住院或诊治门诊大病的，由首诊医疗机构负责转诊，因突发急病在本市非本人的首诊定点医疗机构住院的，要补办转院手续，否则住院医疗费统筹基金不予支付。转上级医院门诊就医的，门诊帐户不能使用。 3.门诊大病患者需持基本医疗保险门诊大病治疗卡就医，方能按门诊大病待遇结算医疗费用。门诊大病治疗卡在指定的定点医疗机构办理。 （二）统筹地区外就诊及转诊： 1.参保人员转统筹地区外就诊的，需按程序到指定的定点医疗机构、社会保险经办机构和社会保险行政部门办理相关转诊手续。 2.参保人员在统筹地区外居住、工作3个月以上（含3个月）的，需先到市社会保险经办机构办理异地居住报备手续。 3.参保人员探亲、出差、学习等事由在统筹地区外3个月内因突发急病的，需在当地定点医疗机构就医，应报统筹地区社会保险经办机构备案。 第二十二条 参保居民在定点医疗机构发生的住院、门诊大病和门诊医疗费用，属于个人支付的，由本人直接与定点医疗机构结算。属于医保统筹基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。因意外伤害、住院生育及产前检查在定点医疗机构发生的医疗费用和在统筹地区外定点医疗机构就医发生的符合相关规定的医疗费用，持相关材料到社会保险经办机构报销。需到社会保险经办机构报销医疗费用的，应自出院（门诊结算）之日起6个月内办理，逾期不予受理。 （一）门诊医疗费用结算。 参保居民在定点医疗机构门诊就医所发生的医疗费用，用门诊账户结算，门诊账户使用完后，由个人现金支付。实行门诊统筹的居民按相关规定结算。 （二）门诊大病医疗费用结算。 门诊大病医疗费用实行单病种限额支付。在一个医保年度内，参保人员每次就诊所发生的符合门诊大病用药和诊疗项目范围的医疗费用，由个人自付30%，统筹基金支付70%。统筹基金支付单病种累计超过该病种限额支付标准以上部分和年度内超统筹基金最高支付限额的医疗费用，统筹基金不再支付。 门诊大病病种和统筹基金限额支付标准如下：
门诊大病病种范围、支付方式和支付标准，可根据实施情况的变化，由市社会保险行政部门进行适时调整。 （三）住院医疗费结算（包括急诊留观）。 1.起付标准：住院设立起付标准。参保居民每次在定点医疗机构住院治疗，由个人按医疗机构的等级自付起付标准。成年居民和其他居民年度内第一次住院起付标准为：社区卫生服务机构100元，一级医疗机构150元，二级医疗机构300元，三级医疗机构500元；第二次及以上住院的，社区卫生服务机构50元，一级医疗机构100元，二级医疗机构150元，三级医疗机构300元。在校学生和未成年居民住院，不分医疗机构等级，每次住院起付标准为100元。 2.起付标准以上部分：按统筹基金支付比例结算。即：在社区卫生服务机构住院的（下同）统筹基金支付85%，一级定点医疗机构支付80%，二级定点医疗机构支付70%，三级定点医疗机构支付45%。 3.经批准使用的体内置入材料，统筹基金支付标准为：进口材料支付30%，国产材料支付40%。 4.单项费用在5000元以上（含5000元）的诊疗项目，统筹基金支付30%。 5.统筹基金支付床位费最高标准为20元/床·日。床位费实际发生额低于以上标准的，按实际发生额结算。 6.统筹地区外住院及统筹地区内因急诊在非定点医疗机构住院治疗的医疗费用，个人自付比例提高5个百分点。 7.参保人员在定点医疗机构每办理一次入院和出院手续的住院治疗，计算住院次数为1次。其中： （1）参保人员在急诊观察室治疗后直接住院治疗的，其1次住院从住入观察室之日起计算； （2）参保人员根据病情需要长期连续住院的，每3个月计算一次住院次数，不足3个月的按1次住院次数计算。 （3）当次住院跨医保年度的，其个人自付比例的计算年度，按出院年度发生的住院费用处理。 （四）学生意外伤害医疗费用结算。因意外伤害发生的医疗费用年度内在100元（不含100元）以上5000元（含5000元）以下部分，由统筹基金支付80％。 |
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