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[接上页] .................................................................................................................................... (c)须付款予何人 ..................................................................................................... 7.劳工处处长发出证明书日期 ................................................................................... .................................................................................................................................... 8.其他资料 ................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... 本人 ............................................... 谨以至诚声明,以上所述详情,全属真实。 本人谨依据《宣誓及声明条例》(第11章)的条文,衷诚作出此项声明,并确信其为真实无讹。 ..................................................................申请人签署 上述声明是于19 .......... 年 .......... 月 .......... 日于香港 ............................................ ................................................................................... 在本人面前作出。 ..................................................................公证人或监誓官 ______________________________________________________________________ (1)雇员在意外发生日期受雇从事的工作及职责性质的详情。 (2)详细述明是完全或部分、永久或暂时丧失工作能力。如属部分丧失工作能力,请述明程度,如属暂时丧失工作能力,则必须述明实际的或估计的丧失工作能力期间。 (3)必须述明每月收入,并指明雇员因该意外而失去享有的食物、燃料或宿舍的价值。(请参阅本条例第3及11条。) (4)必须附上劳工处处长所发出的补偿额裁定证明书副本。 (1996年第36号第30条;1997年第47号第10条;2000年第28号第47条) (附表由1983年第208号法律公告代替) |