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[接上页] Currency and Total Amount of Contract 本申请书包括的发票总金额(扣除保留金)Currency and Total Amount of Invoice Covered by Application (Net of Rentention) 世行支付比例Eligible (%) 支付货币和金额(7×8) Currency and Amount Paid 截止本次累计支付金额Cumulative Amount Paid to Date 从二级指定账户支付金额(如果有)US$ Equivalent Amount Charged to Second Generation Designated Account (if any) 付款日期Date of Payment 备注Remarks 合 计 TOTAL 我们在此证明上述金额已用于支付项目执行活动,且符合贷款协定的条款和条件。 上述上述支出的所有凭证保存在________________并随时可以接受检查团审核。 提款签字人: 1、每个费用类别应使用一张单独的摘要表 (单位公章) 附件6: 世界银行贷款项目费用报表(SOE) 费用发生期间 至 Payment made during the periodto适用于单项合同金额在前审限额以下的费用支出: For expenditures under contracts valued below the SOE thresholds: 支付类别名称Category Name 低于等值美元Less than US$ equiv. 类别号Category 日期 Date: 贷款号 Loan No.: 提款申请书编号 Application No.: 费用报表序号 SOE Sheet No.: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 序号Item No. 类别Category 供应商名称及国别 Name and Country of Contractor / Supplier / Consultants 合同总金额及币种Currency and Total Amount of Contract 本申请书包括的发票总金额(扣除保留金)Currency and Total Amount of Invoice Covered by Application (Net of Rentention) 世行支付比例 Eligible (%) 应支付的合格发票金额(5×6) Amount Eligible for Financing 从二级指定账户支付金额(如果有) US$ Equivalent Amount Charged to Second Generation Designated Account (if any) 汇率Exchange Rate 备注Remarks 合计TOTAL 我们在此证明上述金额已用于支付项目执行活动,且符合贷款协定的条款和条件。 上述支出的所有凭证保存在_________________并随时可以接受检查团审核。 提款签字人: (单位公章) 1、每一个费用类别应使用一张单独的SOE表 附件7: 亚洲开发银行汇总表(Summary Sheet) (适用于直接支付/归垫/周转金清算) (For Direct Payment/Reimbursement/Liquidation) □ 直接支付Direct Payment □ 归垫Reimbursement □ 周转金清算Liquidation 汇总表编号Summary Sheet No: 日期Date: 亚行贷款号ADB Grant No: 所附单证(用×标示) Supporting Documents Attached(please mark with an X) 贷款类别号No. & Title of Category: 申请书号Application No: 款项号Item No 合同或订单号及日期No.& Date of Contract/PO 亚行采购合同汇总编号 PCSS No: 货物及服务描述Description of Goods & Service 供货商名称及地址Name &Addressof Supplier 支付(到期)日 Date of Payment 已付/应付金额 AmountPaid/Payable 支付种类1 Nature of PaymentMade 合同/订单2 Contract/PO 发票/索偿额Invoice Claim 收据Receipt 提单 Bill of Lading 证明3 Certificate 已付/应付总额Total Amount Paid/Payable 亚行融资比例% of ADB Financing 要求提款金额Amount Requested for Withdrawal 我们在此证明上述金额已用于支付项目执行活动,且符合贷款协定的条款和条件。上述 支出的所有凭证都已保存在__________________________并随时可以接受检查团审核。 提款签字人: (单位公章) 1、说明每项付款是一次付,还是分期付款(若是后者,指明是第几次付款)。 2、如果合同或订单已送达,则用*在脚注说明以前申请书的参考号。 3、适用于土建工程。 4、确保汇总表最后一页的金额于申请书金额一致 附件8: 亚洲开发银行费用清单(SOE) (适用于金额等于或小于10万美元的合同For Contracts Equal or Under US$100,000) (报告期从 至For the period to) □ 补充周转金账户Replenishment □ 归垫 Reimbursement □ 周转金清算Liquidation 费用清单号SOE sheet No: 亚行贷款号Grant No: 贷款类别Category: 申请书号Application No: 日期Date: 采购PROCUREMENT 提款DISBURSEMENT 合同Contract 支付明细Particulars of Payment 亚行融资ADB Financing 序号Item No. 合同描述 Description Of Contract 供货商/承包商的名称、地址 Name& Address of Supplier/Contract 日期Date 金额Amount 单据号Bill No. 日期Date 单据金额Amount Of Bill 质量保证金Retention Money 税Taxes 已缴金额Amount Paid 亚行融资成本比例 Cost of Bank fin at% 汇率Exchange Rate 从周转金账户支取的等值美元 US$ Equiv Charged to I/A 付款支票号 Paid by Check No |