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　　备注Remarks
　　
　　合计
　　
　　我们在此证明上述金额已用于支付项目执行活动，且符合贷款协定的条款和条件。上述支出的所有凭证都已保存在_______________并随时可以接受检查团审核。
　　
　　提款签字人：
　　
　　（单位公章）
　　
　　附件9：
　　
　　

亚洲开发银行费用清单（SOE）
　　
　　

（适用于运营成本 Operating Costs）
　　
　　（报告期从至For the period fromto ）
　　
　　□ 补充周转金账户 Replenishment □ 归垫 Reimbursement
　　
　　□ 周转金清算 Liquidation
　　
　　费用清单号
　　
　　SOE Sheet No.：
　　
　　亚行贷款号/联合融资贷款号 ADB Loan No./Cofinancing Loan No.：
　　
　　贷款类别
　　
　　Category：
　　
　　申请书号
　　
　　Application No.：
　　
　　日期
　　
　　Date：
　　
　　序号Item No.
　　
　　工作类型/支出项目Tyep of Work/ Item of Expenditures
　　
　　项目成份Project Component
　　
　　预算（年度）（币种） Budget for （Year）（Currency）
　　
　　截止上期累计支出（币种）
　　
　　Cumulative Expenditures Up to the End of Last Period （Currency）
　　
　　本期支出（币种）
　　
　　Expenditures During this Period （Currency）
　　
　　亚行融资比例
　　
　　% of ADB Financing
　　
　　Amount Charged to Imprest Account（I/A）
　　
　　从周转金帐户中支取的币种和金额1
　　
　　汇率Exchange Rate
　　
　　等值美元数US Dollar Equivalent
　　
　　付款支票号Payment/Check No.
　　
　　（1）
　　
　　（2）
　　
　　（3）
　　
　　（4）
　　
　　（5）
　　
　　（6）
　　
　　（7）
　　
　　（8）
　　
　　（9）
　　
　　（10）
　　
　　（11）
　　
　　总计Total
　　
　　A）合计Total
　　
　　B）亚行融资比例Percentage of ADB Financing
　　
　　C）亚行融资额2（A*B）ADB Financing（A*B）
　　
　　我们在此证明上述金额已用于支付项目执行活动，且符合贷款协定的条款和条件。
　　
　　上述支出的所有凭证保存在_________________并随时可以接受检查团审核。
　　
　　1、适用于（周转金账户的）清算/补充，应附上银行对账单和调节表。本栏输入数据应为银行对账单上金额。
　　
　　2、确认总金额或所有汇总表金额之和等于或大于10万美元，且等于申请的总金额。
　　
　　提款签字人：
　　
　　（单位公章）
　　
　　附件10：
　　
　　

亚洲开发银行费用清单（SOE）

　　
　　（适用于金额超过10万美元的合同For Contracts Over US$100，000）
　　
　　（报告期从至For the period to）
　　
　　□ 归垫Reimbursement
　　
　　□ 补充周转金账户Replenishment
　　
　　□ 周转金清算Liquidation
　　
　　费用清单号SOE Sheet No.：
　　
　　亚行贷款号Grant No：
　　
　　贷款类别1 Category：
　　
　　申请书号Application No：
　　
　　日期Date：
　　
　　序号ItemNo.
　　
　　货物和服务描述Description of Good & Services
　　
　　项目执行机构合同/采购订单号
　　
　　Contract/PO No. for EA’S Record
　　
　　亚行采购合同汇总编号
　　
　　PCSSNo.
　　
　　供货商名称和地址Name & Address of supplier
　　
　　应付或已付金额
　　
　　AmountPaid/Payable
　　
　　亚行融资比例
　　
　　% of Bank Financing
　　
　　要求提款金额2
　　
　　Amount Requestedfor Withdrawal
　　
　　付款性质3
　　
　　Nature ofPayment
　　
　　付款支票号Payment /Check No.
　　
　　从周转金帐户中支取的币种和金额4
　　
　　Currency & Amount Charged To Imprest Acc.
　　
　　汇率ExchangeRate
　　
　　等值美元数US Dollar Equivalent
　　
　　备注参照所附文件（发票、账单、收据、提单等）
　　
　　Remarks Refer toAttached Documents （Invoice，Bill，Receipt ）
　　
　　我们在此证明上述金额已用于支付项目执行活动，且符合贷款协定的条款和条件。
　　
　　上述支出的所有凭证保存在_________________并随时可以接受检查团审核。
　　
　　1、对每个类别和不同的采购国家，应分别制作汇总表。
　　
　　2、确认总金额或所有汇总表金额之和等于或大于10万美元，且等于申请的总金额。
　　
　　3、对每个项目应指明付款是一次性付款，还是分期付款。如是分期付款，说明分期付款的次数。
　　
　　4、适用于（周转金帐户的）清算/补充，应附上银行对帐单和调节表。本栏输入数据应为银行对帐单上金额。
　　
　　提款签字人：
　　
　　（单位公章）
　　
　　附件11：
　　
　　亚洲开发银行汇总表（Summary Sheet）
　　
　　（适用于承诺函方式）
　　
　　亚行贷款号ADB Loan No.：
　　
　　申请书号Applicationa No，：
　　
　　信用证号1 L/C No.：
　　
　　日期 Date：
　　
　　受益人（供货商）名称和地址
　　
　　Name and Address of Beneficary（Supplier）：
　　
　　信用证金额和币种
　　
　　L/C Amount and Currency：
　　
　　等值美元/特别提款权的金额
　　
　　US$/SDR Equivalent：
　　
　　开证人名称（借款人或项目执行机构）
　　
　　Name of L/C Accountee（Borrower of EA）：
　　
　　信用证到期日
　　
　　L/C Expiry date：
　　
　　信用证装运日L/C Shipping Date：
　　
　　开证行名称和地址
　　
　　Name and Address of Issuing Bank ：
　　
　　支付条款
　　
　　Terms of Payment：
　　
　　通知行名称和地址（如果有的话）
　　
　　Name and Address of Advising Bank （if Applicable）：
　　
　　货物及服务简单描述
　　
　　Brief Description of Goods and Services：
　　
　　银行代码
　　
　　Bank Code：
　　
　　议付行或付款行名称和地址（接受承诺函的银行）
　　
　　Name and Address of Paying Bank of Negotiating Bank （Bank to Which Commitment Letter is to be Issued）：

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