【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473078 什么是编号？
【正 文】
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(九)
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续（八） 第十九章 口腔科 1、拔牙手术知情同意书 北京大学人民医院 拔牙手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行拔牙治疗。 治疗目的及预期效果： 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 牙折断； 2） 牙槽骨折断； 3） 上颌结节折断； 4） 邻牙或对合牙折断或损伤； 5） 下颌骨折断； 6） 颞下颌关节脱位； 7） 牙根进入上颌窦； 8） 出血； 9） 牙龈损伤； 10）下唇损伤； 11）下颌管损伤； 12）颏神经损伤； 13）舌神经损伤； 14）舌及口底损伤； 15）上颌窦底穿孔； 16）拔牙术后疼痛； 17）拔牙术后感染； 18）干槽症； 19）颞下颌关节炎； 20）张口受限； 21）皮下气肿； 22）手术、药物和麻醉的并发症，可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、牙周手术知情同意书 北京大学人民医院 牙周手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行牙周手术。 牙周手术将会施以局部麻醉或镇定。必要时在牙根处涂以抗生素。手术时会将牙龈打开，让器械能进入牙根及腐蚀的骨头。去除发炎及感染的组织，并彻底的清洁牙根。最后缝合牙龈，必要时可用牙周敷料保护伤口。 手术计划可能因个别状况而稍有变更。例如：1）拔除无救的牙齿，2）切除部分牙根，使牙齿得以保留，3）骨头移植，4）引导组织再生，5）软组织的处理。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 1） 术中、术后出血； 2） 术中根据实际情况可能改变手术方案或终止手术； 3） 术后可能发生术区疼痛肿胀，嘴角会拉伤，会有几天或几周开口受限制，说话会受到影响，偶有吞咽困难等，必要时及时就诊； 4） 术中、术后患牙出现明显松动，一般术后出现的暂时性松动、咀嚼不适、冷热敏感等症状可自行改善； 5） 术后发生感染，需定期复诊、换药、服用抗菌素等； 6） 失去牙齿； |
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