【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473086 什么是编号？
【正 文】
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(八)
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续（七） 23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书 北京大学人民医院眼科 荧光素眼底血管造影检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 眼底疾病包括多种疾病如视网膜血管疾病、视网膜变性疾病、视网膜肿瘤和全身疾病如糖尿病、高血压病、血液病、免疫性疾病等在眼底的并发症。上述疾病均可引起患者视力损害，延误诊治可造成诸如玻璃体出血、新生血管性青光眼、牵拉性视网膜脱离等更严重眼并发症，甚至失明。 医生已告知我患眼底疾病，需要进行荧光素眼底血管造影检查。 荧光素眼底血管造影检查是诊断视网膜疾病的重要方法。做法是将造影剂荧光素钠（一种荧光染料）经静脉注入受检患者体内，同时进行眼底照相，动态观察荧光素在眼底视网膜循环全过程的图像，并记录。临床医生借助荧光素眼底血管造影可诊断、观察病变变化和评价治疗疗效。 荧光素的药物代谢： 多数患者对造影剂-荧光素钠有较好的耐受性。荧光素在体内大部分经肾脏随尿排出体外，其余部分由胆道随胆汁排出。 手术潜在风险和对策 以下荧光素眼底血管造影检查的注意事项和可能发生的风险和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解本检查对心肝肾疾病患者慎用；心肝肾功能严重不良的患者忌用。 2、我理解高血压病患者需在高血压治疗控制后，再进行本检查。孕妇慎用。 3、我理解对荧光素钠造影剂过敏者和过敏体质者禁用。哮喘病患者慎用或不用。 4、我理解一般患者注射造影剂后无明显不适反应。 5、我理解部分患者可出现不良反应，较常见为恶心、呕吐、眩晕和荨麻疹等。 6、我理解有时出现严重不良反应可能发生支气管痉挛、喉头水肿、低血压和休克等。其他十分罕见的风险未在此列出。 7、我理解患者注射造影剂后出现皮肤、黏膜发黄和尿黄是荧光素染料所致，大约经过1-2天随荧光素染料从体内排出而自行消退。 8. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 我理解出现轻度不良反应恶心、呕吐、眩晕可自行缓解、出现荨麻疹可应用抗过敏药物。出现上述严重不良反应需立即进行急救处理。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 医生已经告知我进行荧光素眼底血管造影检查的诊治作用、检查的注意事项、检查方法，和检查具有的一定风险、不良反应，以及处理方法。我已知情，我同意接受荧光素眼底血管造影检查。 l 我同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 医生陈述 我已告知患者进行荧光素眼底血管造影检查对患者的诊疗作用、检查方法、检查的注意事项，和这一检查有可能发生的不良反应及风险。 医生签名签名日期 24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书 北京大学人民医院眼科 视网膜裂孔激光治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有，需要在 麻醉下进行 激光治疗术。 视网膜裂孔，是常见的视网膜疾病。患病后，患者眼前有黑影飘动，也可以无任何症状。 如果没有及时发现和治疗，几天内会发生视网膜脱离，这时患者眼前有固定黑影遮挡，视力明显下降，严重者仅有眼前指数。 如果能在视网膜脱离发生之前采取积极的治疗措施，可以有效地控制疾病的发展，保护患者的视力。激光治疗是这样一种行之有效的、方便的方法。 激光治疗的作用：光凝使裂孔周围的视网膜和脉络膜形成粘连，防止玻璃体腔中的液体成分进入视网膜下，防止视网膜脱离的发生。根据不同的病情，激光分单次或多次完成。 |
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