【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473086 什么是编号？
【正 文】
第21页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(八)
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[接上页] 12）多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 13）诱发原有疾病恶化； 14）术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术； 15）口腔粘膜瘢痕或畸形； 16）牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书 北京大学人民医院 慢性化脓性中耳炎手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行 手术。 慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜，骨膜，或深达骨质的化脓性炎症，重者炎症深达乳突骨质，慢性化脓性中耳炎分为单纯型，骨疡型和胆脂瘤型。 如不实施手术治疗可能会引起中耳结构及周围组织反复感染及破坏，听力下降，眩晕及各种颅内并发症，如耳源性脑脓肿，耳源性脑膜炎。 手术目的在于清除病变组织，避免各种颅内并发症，根据条件进行功能重建。 手术潜在风险和对策： 医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）、术中麻醉意外、呼吸心跳骤停，发生脑梗及心梗 2）、术中出血，必要时输血，中止手术 3）、切口感染、延迟愈合或不愈合 4）、术中、术后面瘫，术后味觉下降 5）、术中为完全清除病变，必要时剪断鼓索神经或摘除部分或 全部听骨 6）、术中术后脑脊液漏，颅内感染，脑膜脑膨出 7）、术后听力下降，或者不提高、全聋 8）、若行鼓膜修补，移植物不成活 9）、术后眩晕 10）、术后不干耳 11）、耳廓畸形 12）、术后原有疾病加重 13）、术中、术后出现罕见并发症 14）、必要时送病理，病理为其它 15）、切口麻木、瘢痕形成 16）、移植物脱出 17）、颅内并发症：脑水肿、脑积水、脑膜炎、脑脓肿、气脑及脑血管意外 18）、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管形成。 19）、术后出现呼吸并发症，如气胸、支气管肺炎、肺不张等 20）、复发 21）、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞 22）、多脏器功能衰竭 23）、因病灶或患者健康原因，终止手术 24）、术后感染 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 |
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