【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473086 什么是编号？
【正 文】
第14页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(八)
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[接上页] 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2）呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等； 3）心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外； 4）伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开； 5）检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 6）术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等； 7）术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术； 8）术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重； 9）术后远期因多部位阻塞或其他原因，术后症状改善不佳； 10）腭咽关闭不全； 11）血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 12）多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 13）诱发原有疾病恶化； 14）术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术； 15）口腔粘膜瘢痕或畸形； 16）牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书 北京大学人民医院 喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 喉癌/下咽癌是发生于喉/下咽的恶性肿瘤，治疗手段主要包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等，目前主张以手术为主的计划性综合治疗。 手术目的：根治性切除肿瘤，尽量保留或再造喉的发音功能，提高生活质量。 不采取手术治疗的可能后果：1、肿瘤增长侵犯周围重要器官并影响功能，降低生活质量并危及生命。2、远处转移侵犯重要脏器危及生命。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2）呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等； 3）心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外； 4）伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、伤口不愈合； 5）气管套管并发症：气管内肉芽及皮肤周围肉芽、气管食管瘘； 6）气管套管脱出、拔管困难、永久带管； 7）声音嘶哑不缓解或加重；全喉患者永久失音； 8）咽喉瘘； 9）乳糜瘘； 10） 颈部血管神经损伤：迷走神经损伤、喉返神经损伤、喉上神经损伤、膈神经、面神经下颌缘支、颈内动静脉破裂； |
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