【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]75号
【颁布时间】 2010-04-06
【实施时间】 2010-04-06
【效力属性】 有效
【法规编号】 474444 什么是编号？
【正 文】
第2页 卫生部医政司关于开展甲型H1N1流感重症病例临床资料调查工作的通知
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[接上页] 2.1.1呼吸系统 2.1.1.1 哮喘：□1.有2.无3.不清楚 2.1.1.2COPD：□1.有2.无3.不清楚 2.1.1.3 活动性结核：□1.有2.无3.不清楚 2.1.1.4陈旧肺结核伴呼吸功能不全 □1.有2.无3.不清楚 2.1.1.5 其他支气管肺部疾病：□1.有2.无3.不清楚 2.1.2 心血管系统 2.1.2.1 冠心病：□1.有2.无3.不清楚 2.1.2.2慢性充血性心衰：□1.有2.无3.不清楚 2.1.2.3瓣膜病：□1.有2.无3.不清楚 2.1.2.4高血压：□1.有2.无3.不清楚 2.1.3 慢性肾功能不全：□1.有2.无3.不清楚 2.1.4 肝硬化：□1.有2.无3.不清楚 2.1.5 糖尿病：□1.有2.无3.不清楚 2.1.6 甲亢：□1.有2.无3.不清楚 2.1.7 卒中：□1.有2.无3.不清楚 2.1.8 神经肌肉疾病（如格林巴利综合征）：□1.有2.无3.不清楚 2.1.9 恶性肿瘤（包括癌症、白血病、淋巴瘤）：□1.有2.无3.不清楚 2.1.10血液系统疾病（除外血液系统恶性疾病）：□1.有2.无3.不清楚 2.1.11免疫抑制状态（HIV/AIDS患者或使用免疫抑制剂者，若服用糖皮质激素，则指相当于强的松15mg/d，30d以上）：□ 1.是2.否 3.不清楚 2.2个人史 2.2.1发病时正在住院：□1.是2.否 如是，住院第一诊断 2.2.2发病前30天内曾住院：□1.是2.否 如是，住院第一诊断 2.2.3处于妊娠期：□1.是2.否 如是，孕□□周 2.2.4发病前30天内分娩史：□1.是2.否 如是，分娩距本次发病时间 2.3吸烟史：□1.从未吸烟；2.现吸烟；每日____支吸烟时间____年；3.已戒烟；戒烟时间□□□□年□□月 2.4SARS病史：□1.有2.无；如有，诊断SARS的时间：____年 2.5其他需记录的情况： 3.疫苗接种史（注：“不清楚”是指曾接种疫苗，但不能确认疫苗类型） 3.1发病前1年内季节性流感疫苗接种史：□1.有2.无3.不清楚 3.22009甲型H1N1流感疫苗接种史：□1.有2.无3.不清楚 如有，最近一次接种日期 □□□□年□□月□□日 3.3发病前1年内肺炎球菌疫苗接种史：□1.有2.无3.不清楚 4.患者就诊经过 发病时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制） 首次就诊时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制） 发病后就诊次数是否>2次：□1.是2.否如为是，就诊次数___次 首次住院时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制） 本次住院时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制） 实验室确诊甲流时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制） 5.现病史（发病至本次入院的症状和持续时间） 5.1 主诉：________________________________________________________ 5.2 发热*：□1.有2.无如有，持续时间____天 （*注：发热是指：口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，腋温高于37.0℃） 5.2.1 最高体温：□□.□ ℃ 5.3 咳嗽：□1.有2.无如有，持续时间____天 5.4 咳痰：□1.有2.无如有，持续时间____天 5.5 痰液性质：□1.白痰2.黄痰3.其他 5.6 咯血：□1.有2.无如有，持续时间____天 5.7 呼吸困难：□1.有2.无如有，持续时间____天 5.8 胸痛：□1.有2.无如有，持续时间____天 5.9 上感症状（鼻塞、流涕、咽痛症状之一）：□ 1.有2.无如有，持续时间____天 5.10 消化道症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）：□ 1.有2.无如有，持续时间____天 5.11 周身症状（畏寒、寒战、乏力、肌肉关节酸痛）：□ 1.有2.无如有，持续时间____天 5.12 基础疾病加重：□1.有2.无如有，疾病名称 5.13 神经系统症状*：□1.有2.无如有，详细描述 （*注：是指下列症状之一者：失眠、躁动、幻觉、头痛、头晕、行为异常） 5.14 其他症状：______________________________________ 6.本次入院时体征 6.1 身高：□□□cm； 体重：□□□.□kg 6.2体温：□□.□℃；呼吸：□□次/分；脉搏：□□□次/分；血压：收缩压□□□/舒张压□□□mmHg 6.3意识障碍：□1.有2.无； 格拉斯哥昏迷评分（GCS）： 6.4结膜充血：□1.有2.无；咽部充血：□1.有2.无；扁桃体肿大：□1.有2.无 6.5紫绀：□1.有2.无 6.6肺部罗音：□1.有2.无；如有， □1.湿罗音2.干罗音 6.7脑膜刺激征：□1.有2.无 6.8腹部压痛：□1.有2.无 6.9其他阳性体征：□1.有2.无；如有，具体填写_______________________ 6.10 入院后24小时内APACHE II ______ 6.11 入院后24小时内SOFA评分 ______ 7.本次入院24小时内实验室检查 7.1血常规：WBC（109/L）______；N（%）______；L（%）______；Hb（g/L） ______；Plt（109/L） ______。 7.2血气分析：FiO2 ______；pH______；HCO3-（mmol/L） ______；PaO2（mmHg） ______；PaCO2（mmHg） ______。（如果FiO2不清楚，请详细描述吸氧条件） |
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