【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]75号
【颁布时间】 2010-04-06
【实施时间】 2010-04-06
【效力属性】 有效
【法规编号】 474444 什么是编号？
【正 文】
第5页 卫生部医政司关于开展甲型H1N1流感重症病例临床资料调查工作的通知
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[接上页] 15.1□气胸、纵膈气肿。发现时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制） 15.2□休克（急性起病，氧合指数≤200，胸片示双肺浸润影，临床除外心源性肺水肿）。发现时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制） 15.3□急性肾功能衰竭（肌酐↑2倍，或GFR ˉ >50%，或尿量<0.5ml/kg/h持续至少12小时）。发现时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制） 15.4□急性肝损害（AST [SGOT]或ALT [SGPT] > 70 U/L，或总胆红素>2mg/dL）发现时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制） 15.5□心肌梗塞。发现时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制） 15.6□DIC。发现时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制） 15.7□继发感染 1.是；2.否 如果15.7回答“是”，则继续回答下列问题： 15.7.1 是否继发细菌感染？1.是；2.否 15.7.1a 继发细菌感染时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制） 15.7.1b 感染部位有哪些？（可多选） □肺炎；□泌尿系感染；□血流感染；□皮肤软组织感染；□感染性腹泻 15.7.2 是否继发真菌感染？1.是；2.否 15.7.2a 继发真菌感染时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制） 15.7.2b 感染部位有哪些？（可多选） □肺炎；□泌尿系感染；□血流感染；□皮肤软组织感染；□感染性腹泻 15.7.3 感染的致病菌和/或致病真菌有哪些？ 分离时间 标本类型 致病菌 是否多重耐药菌* （注：*包括：MRSA，VRE，产ESBL的大肠杆菌或肺炎克雷伯菌，耐碳氢霉烯的绿脓杆菌或不动杆菌，耐氟康唑的念珠菌属，曲霉菌） 15.7.4 住院期间是否检测过PCT、G试验或GM试验？ 检测项目 检测时间 标本类型 检测结果 16.转归 16.1是否收入ICU* □1.是2.否 16.1.1转入ICU情况 1.转入时间：□□月□□日□□时 2.转入ICU 24h内APACHE评分；SOFA评分 ______ 16.1.2转入ICU原因 16.1.3转出ICU情况 1.转出时间：□□月□□日□□时 2.转出ICU 24h内APACHE评分；SOFA评分 ______ 16.2是否出院 □1.是2.否 16.2.1若已出院，出院情况 1.出院时间：□□月□□日□□时 2.出院24h内APACHE评分；SOFA评分 ______ 16.2.2是否康复** 16.2.3 患者是否死亡*** □1.是2.否 16.2.4患者放弃治疗，自动出院，是否死亡不详 □1.是2.否 16.2.5死亡时间 □□□□年□□月□□日□□时 16.2.6是否尸检 □1.是2.否 16.3尸检结果（请详细描述） 肺： 肝/脾： 消化道： 中枢神经系统： 胎儿： 17.卫生经济学 17.1 本次住院的住院费： 元 17.2 床位费： 元 17.3 药费： 元 17.4 检查费： 元 17.5 除药费外的其他治疗费： 元 *“收入ICU”是指因病情严重，收入具备多参数生理监护仪、机械通气等设备和专职医护人员的病房。 ** “康复”是指体温正常，呼吸道症状基本消失，不需要氧疗，正常进食。 *** 如果患者放弃治疗出院，预计患者出院后24hr内死亡者，归类于“死亡”预后。 18. 死亡原因分析 致死的直接原因（只选一项） 18.1呼吸衰竭 □1.是2.否 18.2肺炎 □1.是2.否 18.3休克 □1.是2.否 18.4心力衰竭 □1.是2.否 18.5心肌梗塞 □1.是2.否 18.6心律失常 □1.是2.否 18.7心肌炎 □1.是2.否 18.8脑死亡状态 □1.是2.否 18.9肾功能衰竭 □1.是2.否 18.10 肝功能衰竭 □1.是2.否 18.11 肺出血 □1.是2.否 18.12 继发感染 □1.是2.否 18.13 其他 □1.是2.否 与导致死亡的直接原因高度相关的疾病（可多选） 18.14 甲型H1N1流感 □1.是2.否 18.15 基础疾病 □1.是2.否 18.16 不清楚 □1.是2.否 19. 妊娠期患者观察表 19.1本次发病时的孕周 （月经不规律者填写纠正后孕周） 1.□□周2.不清楚 19.2本次入院后出现胎心异常 □1.是 出现时间□□月□□日□□时 2.否3.不清楚 19.3孕产期并发症 □ 1.妊娠期高血压 2.先兆子痫 3.妊娠期糖尿病4.羊水栓塞 5.产后出血6 胎膜早破7.其他 19.4妊娠是否终止 □ 1.是 终止时间□□月□□日□□时 2.否 19.5妊娠终止方式 □ 1.阴道分娩 2.胎吸 3.产钳4.剖宫产 19.6终止妊娠前患者情况 体温□□.□℃ 呼吸□□次/分 心率□□□次/分血压□□□/□□□mmHg PaO2□□.□ mmHgFiO2□□% 尿量□□□ml/h 19.7终止妊娠后24小时患者情况 体温□□.□℃ 呼吸□□次/分 心率□□□次/分血压□□□/□□□mmHg PaO2□□.□ mmHgFiO2□□% 尿量□□□ml/h |
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