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[接上页] 说明:1.本表由县级动物疫病预防控制机构在接到疫情报告后,开展流行病学调查时填写。 2.猪是单一易感动物的,无需填写牛羊等动物的相关数据。 3.本表述及的单元(流行病学单元)是指处在同一环境、感染某种病原可能性相同的一群动物。如处在同一个封闭圈舍内的动物,或同一个场内(开放式圈舍)的动物,或某个村内饲养的所有易感动物,或者是使用同一个公共设施的一群动物(如水源等),均可称为一个流行病学单元。 序号: 填表日期:年月日 一、基础信息 1.疫点所在场/养殖小区/村概况 名称 地理坐标 经度: 纬度: 地址 省(自治区、直辖市)县(市、区)乡(镇) 村(场) 联系电话 启用时间 易感动物种类 养殖单元(户/舍)数 存栏数(头/只) 猪 牛 羊 其他() 2.调查简要信息 调查原因 调查人员姓名 单位 发现首个病例日期 接到报告日期 调查日期 二、现况调查 1.发病单元(户/舍)概况 户名或猪舍编号 母猪/育肥猪/仔猪① 存栏数② (头) 最后一次该病疫苗免疫情况 病死情况 应免 数量 实免 数量 免疫时间 疫苗种类 生产厂家 批号 来源 发病数③(头) 死亡数(头) 注:①母猪/育肥猪/仔猪:同一单元同时存在母猪、育肥猪、仔猪的,分行填写; ②存栏数:是指发病前的存栏数; ③发病数:是指出现该病临床症状或实验室检测为阳性的动物数。 2.疫点发病过程(用于计算袭击率) 自发现之日起 新发病数 新病死数 第1日 第2日 第3日 第4日 第5日 第6日 第7日 第8日 第9日 第10日 3. 诊断情况 初步诊断 临床症状: 病理变化: 初步诊断结果:诊断人员: 诊断日期: 实验室诊断 样品类型 数量 采样时间 送样单位 检测单位 检测方法 检测结果 诊断结果 疑似诊断 确诊结果 4.疫情传播情况 村/场名 最初发病时间 存栏数 发病数 死亡数 传播途径 5.周边野生易感动物分布及发病情况 野生易感动物种类 病死情况 6.疫点所在地及周边地理特征 请在县级行政区域图上标出疫点所在地位置;注明周边地理环境特点,如靠近山脉、河流、公路等。 7.疫点所在县易感动物生产信息(为判断暴露风险及做好应急准备等提供信息支持) 易感动物名称 疫区 受威胁区 全县 养殖场/户数 存栏量 (万头/万只) 养殖场/户数 存栏量 (万头/万只) 养殖场/户数 存栏量 (万头/万只) 猪 牛 羊 其他 8.当地疫病史 三、疫病可能来源调查(追溯) 对疫点第一例病例发现前1个潜伏期内的可能传染来源途径进行调查。 可能来源途径 详细信息 易感动物购买或引进(数量、用途和相关时间、地点等) 易感动物产品购入情况 饲料调入情况 水源 本场/户人员到过其他养殖场/户或活畜交易市场情况 配种情况 是否放养 泔水饲喂情况 营销人员、兽医及其他相关人员是否到过本场/户 外来车辆进入或本场车辆外出情况 与野生动物接触过情况 其他 四、疫病可能扩散传播范围调查(追踪) 疫点发现第一例病例前1个潜伏期至封锁之日内,对以下事件进行调查。 可能事件 详细信息 易感动物出售/赠送情况 配种情况 参展情况 放养 与野生动物接触情况 诊疗兽医巡诊情况 相关人员外出与易感动物接触情况 其他 五、疫情处置情况(根据防控技术规范规定的内容填写) 疫点处置 扑杀动物数 无害化处理动物数 消毒情况(频次、面积、药名等) 隔离封锁措施(时间、范围等) 其他 疫区防控 封锁时间、范围等 扑杀易感动物数 无害化处理数 消毒情况 紧急免疫数 监测情况 其他 受威胁区防控 免疫数 消毒情况 监测情况 其他 其他(如市场关闭等) 填表人姓名: 联系电话: 填表单位(签章)省级动物疫病预防控制机构复核(签章) |