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[接上页] 2.本表中畜禽包括猪、禽、牛、羊等多种动物。 序号: 填表日期: 年月日 一、基础信息 1.农贸市场、畜禽批发市场概况 名称 地理坐标 经度:纬度: 地址 省(自治区、直辖市)县(市、区) 乡(镇)村(场) 联系电话 启用时间 2.调查简要信息 调查原因 调查人员姓名 单位 发现首个病例日期 接到报告日期 调查日期 3.农贸市场、畜禽批发市场经营概况 所经营动物及其产品种类 经营/批发户数 日均销售/批发数量 主要来源地 二、现况调查 1.发病情况(头/羽/只) 动物种类 同群数* 发病数** 死亡数 *同群数是指与发病动物有过直接或间接接触的动物数。 **发病数是指出现该病临床症状的动物数。 2.诊断情况 初步诊断 临床症状: 病理变化: 初步诊断结果:诊断人员: 诊断日期: 实验室诊断 样品类型 数量 采样时间 送样单位 检测单位 检测方法 检测结果 诊断结果 疑似诊断 确诊结果 3.疫点地理特征 请提供当地行政区划图,并在地图上标出疫点位置,注明疫点所在地的地理环境特点,如靠近山脉、河流、公路等。 4.其他信息 如您觉得有其他上表未标出的可用信息,如当地的风俗习惯等,请在以下写出。 三、发病动物来源地追溯 经营户姓名 动物种类 数量(头/只/羽) 检疫证书号 来源地*** ***对于农贸市场发生的疫情,要追溯到批发市场,进而追溯到来源地。 四、风险动物及其产品追踪 发病动物运抵该市场至封锁之日起,对所有从疫点出售的动物(可能时,包括产品)进行跟踪调查。 出售/调运情况 日期 详细信息 五、控制措施 市场控制措施 疫区防控措施 受威胁区防控措施 其他 填表人姓名: 联系电话: 填表单位(签章)省级动物疫病预防控制机构复核(签章) 附表5 运输途中 (病)紧急流行病学调查表 说明:1.本表由县级动物疫病预防控制机构在接到疫情报告后,开展流行病学调查时填写。 2.本表适用猪、禽、牛、羊等多种动物。 序号: 填表日期:年月日 一、基础信息 1.疫点概况 疫点所在地址 省(自治区、直辖市) 县(市、区) 乡(镇) 地理坐标 经度: 纬度: 2.货主及运输工具基本情况 货主姓名 从业时间 电话 联系地址 省(自治区、直辖市)县(市、区) 乡(镇) 运输工具 车牌号 3.调查简要信息 调查原因 调查人员姓名 单位 发现首个病例日期 接到报告日期 调查日期 二、现况调查 1.发病动物情况(头/羽/只) 动物种类 猪 牛 羊 鸡 鸭 鹅 来源地 启运地 检疫证书号 启运时间 启运时数量 截至调查时发病数(含途中) 截至调查时死亡数(含途中) 2.诊断情况 初步诊断 临床症状: 病理变化: 初步诊断结果:诊断人员: 诊断日期: 实验室诊断 样品类型 数量 采样时间 送样单位 检测单位 检测方法 检测结果 诊断结果 疑似诊断 确诊结果 3.疫点所在县畜牧业生产信息(为判断暴露风险及做好应急准备等提供信息支持) 易感动物名称 疫区 受威胁区 全县 养殖场/户数 存栏量 (万头/万只) 养殖场/户数 存栏量 (万头/万只) 养殖场/户数 存栏量 (万头/万只) 4.疫点所在地及周边地理特征 请在县级行政区域图上标出疫点所在地位置;注明周边地理环境特点,如靠近山脉、河流、公路等。 三、疫病可能扩散传播范围调查(追踪) 可能事件 详细信息 途中经停地点 途中病死动物处理情况 初步结论 四、应急处置措施 疫点处置情况 疫区防控措施 受威胁区防控措施 其他措施(如向经停地点所在县通报疫情情况等) 填表人姓名: 联系电话: 填表单位(签章)省级动物疫病预防控制机构复核(签章) 附表6 屠宰场/点(病)紧急流行病学调查表 说明:1.本表由县级动物疫病预防控制机构在接到疫情报告后,开展流行病学调查时填写。 |