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（二）缓解后巩固治疗：

　　1.cam方案：

　　环磷酰胺（ctx）800-1000mg·m^-2·d^-1，1次；

　　阿糖胞苷（ara-c）75-100mg·m^-2·d^-1 ，共7-8天；

　　6-巯基嘌呤（6-mp）60-75mg·m^-2·d^-1 ，共7-14天。

　　中危组患者重复一次cam方案。

　　2.mm方案：

　　大剂量甲氨喋呤（mtx）3-5g·m^-2·d^-1，每两周1次，共4-5次；

　　四氢叶酸钙（cf）15mg·m^-2，6小时1次，3-8次，根据mtx血药浓度给予调整；

　　6-mp 25mg·m^-2·d^-1 ，不超过56天，根据wbc调整剂量。

　　上述方案实施期间需要进行水化、碱化。

　　（三）延迟强化治疗：

　　1.vdlp（d）方案：

　　vcr 1.5mg·m^-2·d^-1，每周1次，共3次，每次最大绝对量不超过2mg；

　　dnr或阿霉素（adr）25-30mg·m^-2·d^-1，每周1次，共1-3次；

　　l-asp 5000-10000u·m^-2·d^-1，共4-8次；

　　pdn 45-60mg·m^-2·d^-1或dxm 6-8mg·m^-2·d^-1，d1-7，d15-21。

　　2.cam方案：

　　ctx 800-1000mg·m^-2·d^-1，1次；

　　ara-c 75-100mg·m^-2·d^-1，共7-8天；

　　6-mp 60-75mg·m^-2·d^-1，共7-14天。

　　中危组患者插入8周维持治疗（即用8周6-mp＋mtx方案，具体方案见下）。

　　中危组患者重复一次上述vdlp（d）和cam方案。

　　（四）维持治疗方案：

　　1.6-mp＋mtx方案：

　　6-mp 50mg·m^-2·d^-1，持续睡前空腹口服；

　　mtx 15-30mg·m^-2，每周1次，口服或肌注，持续至终止治疗（男2.5-3年，女2-2.5年）。

　　根据wbc调整方案中的药物剂量。

　　2.vd方案（6-mp＋mtx方案期间每4-8周插入）：

　　vcr 1.5mg·m^-2·d^-1，1次，每次最大绝对量不超过2mg；

　　dxm 6-8mg·m^-2·d^-1，d1-7。

　　（五）中枢神经白血病（cnsl）的防治：腰穿及鞘内注射至少16-24次。根据危险度分组可单用mtx或三联鞘注，具体药物剂量如下：

　　mtx：年龄<12月6mg，年龄12-36月9mg，年龄>36月12.5mg；

　　ara-c：年龄<12月15mg，年龄12-36月25mg，年龄>36月35mg；

　　dxm：年龄<12月2.5mg，年龄12-36月2.5mg，年龄>36月5mg。

　　初诊时即诊断cnsl的患儿，年龄<1岁不放疗，年龄≥1岁者，需接受相应剂量头颅放疗。

　　五、根据患者的疾病状态选择路径

　　初治儿童all临床路径和完全缓解（cr）的儿童all临床路径（附后）。

　　六、参考费用标准

　　（一）标危组患者平均全程参考费用标准控制在8万元内。

　　（二）中危组患者平均全程参考费用标准控制在15万元内。

　　

　　

初治儿童all临床路径

　　

　　一、初治儿童all临床路径标准住院流程

　　（一）标准住院日为35天内。

　　（二）进入路径标准。

　　1.第一诊断必须符合儿童急性淋巴细胞白血病（all）疾病编码（icd10：c91.002）的标危、中危组患者。

　　2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

　　（三）明确诊断及入院常规检查需 3-5天（指工作日）。

　　1.必需的检查项目：

　　（1）血常规、尿常规、大便常规；

　　（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查；

　　（3）胸部x线平片、心电图、超声检查（包括颈、纵隔、心脏和腹部、睾丸等）、眼底检查；

　　（4）发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；

　　（5）骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因检测；

　　（6）脑脊液常规、生化和细胞形态学检查，在治疗开始4天内，鞘内注射化疗药物；

　　2.根据情况可选择的检查项目：头颅、颈胸部mri或ct、脊柱侧位片、脑电图、血气分析等。

　　3.患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（有条件时）。

　　（四）化疗前准备。

　　1.发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换为碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。

　　2.对于hb﹤80g/l，plt﹤20×10⁹/l或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若存在弥散性血管内凝血（dic）倾向则当plt﹤50×10⁹/l即应输注单采或多采血小板，并使用肝素等其他dic治疗药物。有心功能不全者可放宽输血指征。

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