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[接上页] ├────┼──────────────────────────────────────┤ │备注││ └────┴──────────────────────────────────────┘ 报告人(签名):联系电话: 附3: 生产安全事故信息专报表 [20 ] 号 上报单位: 签发人: 关于 事故的报告 ┌────────┬───────────────────────────────────┐ │事故单位名称││ ├────────┼───────────────────────────────────┤ │事故地点│ 省市 县(市、区) 乡(镇) │ ├────────┼────────────┬────────┬─────────────┤ │事故发生时间│ 年 月 日 时 分 │接到报告时间│年 月 日 时 分│ ├────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │上报时间│ 年 月 日 时 分 │所属行业││ ├────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │直接经济损失│万元│事故类型││ ├────────┼────────────┴────────┴─────────────┤ │涉险人员情况│事故现场(涉险)总人数 人,其中死亡人、重伤 人、轻伤人、│ ││被困人、下落不明 人、急性工业中毒人、疏散人、抢救生还 │ ││人、在医院观察人│ ├────────┼───────────────────────────────────┤ │事故单位类型│中央企业□国有经济□集体经济□私营经济□个体经济□│ ││联营经济□股份制经济□外商投资经济□港澳台投资经济□│ ├────────┼─────────┬─────────────────────────┤ │企业投产时间│年 月 │车辆□船舶□核载吨人;实载吨人│ ├────────┼─────────┴─────────────────────────┤ │企业主要产品││ │ 及生产规模 ││ ├────────┼───────────────────────────────────┤ │持证情况││ │相关资质││ ├────────┼───────────────────┬─────────┬─────┤ │事故单位性质│合法□非法□违法生产□停产整顿□│ 是否涉及外宾 │ 是□否□ │ ├────────┼───────────────────┴───┬─────┼─────┤ │ 危险化学品 ││ 泄露数量 ││ │ 名称及危害 ││││ ├────────┼───────────────────────┴─────┴─────┤ │污染环境及事故污││ │ 水处理情况 ││ ├────────┼───────────────────────────────────┤ │危及重要场所││ │重要设施情况││ ├────────┼───────────────────────────────────┤ │事故简要情况││ ├────────┼───────────────────────────────────┤ │现场救援队伍││ │情况││ ├────────┼───────────────────────────────────┤ │企业责任人控制情││ │ 况 ││ └────────┴───────────────────────────────────┘ 报告人(签名): 报告时间:联系电话 附4: 煤矿生产安全事故信息专报表 [20 ] 号 上报单位: 签发人: 关于 事故的报告 ┌────────┬─────────────────────────────────┐ │事故单位名称││ ├────────┼─────────────────────────────────┤ │事故地点│ 省市 县(市、区) 乡(镇) │ ├────────┼────────────┬───────┬────────────┤ │事故发生时间│ 年 月 日 时 分 │ 接到报告时间 │ 年 月 日 时 分 │ |