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[接上页] ├────────┼────────────┼───────┼────────────┤ │上报时间│ 年 月 日 时 分 │ 建井时间 │ 年月 │ ├────────┼────────────┼───────┼────────────┤ │投产时间│年月│ 开拓方式 ││ ├────────┼────────────┼───────┼────────────┤ │直接经济损失│万元│ 事故类型 ││ ├────────┼────────────┴───────┴────────────┤ │矿井瓦斯等级│ 低瓦斯矿井□ 高瓦斯矿井□ 煤与瓦斯突出矿井□ │ ├────────┼─────────────────────────────────┤ │企业类别│ 国有重点□ 地方国有□│ ├────────┼─────────────────────────────────┤ │人员情况│下井总人数 人,其中自行升井 人、死亡 人、重伤 │ ││人、轻伤 人、被困 人、抢救生还 人 │ ├────────┼─────────────────────────────────┤ │生产能力│设计万吨/年核定 万吨/年 去年实际产量 万吨/年│ ├────────┼─────────────────────────────────┤ │矿井证照情况│采矿许可证□ 煤炭生产许可证□ 安全生产许可证□│ ││营业执照□ 矿长资格证□ 矿长安全资格证□│ ├────────┼─────────────────────────────────┤ │ 过期及暂扣 ││ │ 的证照名称 ││ ├────────┼─────────────────────────────────┤ │矿井性质│合法矿井□非法矿井□违法生产矿井□停产整顿矿井□│ ├────────┼─────────────────────────────────┤ │矿井生产状态│生产矿井□技改矿井□基建矿井□资源整合□│ ├────────┼─────────────────────────────────┤ │事故地点│采煤面□掘进面□上下山□ 大巷□ 井筒□ 其它□ │ ├────────┼──────────┬─────┬────────────────┤ │瓦斯监测│已安装□未安装□│ 防突措施 │ 永久抽放系统□ 临时抽放系统□│ │监控系统││││ ├────────┼──────────┴─────┴────────────────┤ │救护队及救护队员││ │数量││ ├────────┼─────────────────────────────────┤ │事故简要情况││ ├────────┼─────────────────────────────────┤ │企业责任人控制情││ │ 况 ││ └────────┴─────────────────────────────────┘ 报告人(签名): 报告时间:联系电话 附5: 生产安全事故举报信息 ┌──────┬─────────────┬──────────┬─────────┐ │接报时间│ 年 月 日 时 分 │ 举报人姓名 ││ ├──────┼─────────────┼──────────┼─────────┤ │ 接报人 ││ 举报人联系方式 ││ ├──────┼─────────────┴──────────┴─────────┤ │举报形式│电话□传真□信件□电子邮件□照片□录像□│ ├──────┼──────────────────────────────────┤ │举报内容││ ├──────┼──────────────────────────────────┤ │办理情况││ ├──────┼──────────────────────────────────┤ │查核结果││ └──────┴──────────────────────────────────┘ |