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[接上页] 附件4: 专用汽车和挂车生产企业 许可申请书 申请企业名称(盖章): 联系地址: 邮政编码: 联 系 人: 职务: 电话: 传真: 电子信箱: 填表日期 : 年 月 日 填表须知 1.填写本申请书应确保所填资料真实准确; 2.本申请书用墨笔或电子方式填写,要求字迹清楚; 3.本申请所有填报项目(含表格)页面不足时,可另附页面; 4.请在本申请书所选“”内打“√”; 5.本表中内容不含子公司或控股公司;申请企业如有子公司或控股公司,每个子公司或控股公司均应单独填写本表格,并由申请企业汇总后报送。 企业声明 1.本企业自愿向工业和信息化部申请专用汽车和挂车生产企业许可; 2.本企业自愿遵守工业和信息化部《专用汽车和挂车生产企业及产品准入管理规则》及相关文件的规定; 3.本企业自愿提供开展专用汽车和挂车生产企业许可的现场技术审查、管理、监督所需的任何信息和资料,并为其审查工作提供方便。 申请企业法人代表(签名): 申请企业(盖章): 年月日 一、企业基本情况 企业名称(盖章) 企业性质 国有集体中外合资有限公司 股份公司其他 注册地址 生产地址 法人代表 产品商标 申请产品类别 专业技术人员总数(人) 企业及产品简介(包括企业人员,生产能力,资产,企业历史,占地面积与建筑面积、专用车产品市场定位、产销量预测及技术经济分析等内容): 产品设计开发能力及设计开发过程说明(组织、人员、设备、过程等,请附流程图): 产品的技术来源和特性说明: 企业已建成的车辆产品生产条件和能力说明: 产品在本企业生产过程的说明(请附流程图): 二、与专用汽车或挂车产品整车、主要总成相关的资产情况(不含土地价值) 序号 项目 资产额 (万元) 备注 1 注册资金 2 固定资产现值 固定资产原值(万元): 3 流动资金(均值) 4 注册资金 5 固产资产贷款 6 流动资金贷款 7 其他 8 总资产 资产负债率: 9 净资产 10 产品研发机构资产 占净资产的%: 注:此表须附资产负债表、现金流量表。 三、主要基础设施、生产及检验设备、产品研发设施设备清单 (一)主要基础设施清单(含土地、办公楼、厂房、库房、与产品相关的辅助设施等) 序号 名称 用途 (建筑)面积(m2) 所有权关系 (自有、租用等) 备注 (二)主要生产设备清单 序号 名称 型号 数量 用 途 设备原值 (万元) 备注 (三)主要检验设备清单 ┌──┬────┬───┬───┬────────┬───────┬──────┬──┐ │序号│ 名 称│ 型号 │ 数量 │主要技术参数(量│ 检定日期 │设备原值│备│ │││││程、精度等)│ /有效期│(万元)│ 注 │ ├──┼────┼───┼───┼────────┼───────┼──────┼──┤ │││││││││ ├──┼────┼───┼───┼────────┼───────┼──────┼──┤ │││││││││ ├──┼────┼───┼───┼────────┼───────┼──────┼──┤ │││││││││ ├──┼────┼───┼───┼────────┼───────┼──────┼──┤ │││││││││ ├──┼────┼───┼───┼────────┼───────┼──────┼──┤ │││││││││ ├──┼────┼───┼───┼────────┼───────┼──────┼──┤ │││││││││ ├──┼────┼───┼───┼────────┼───────┼──────┼──┤ │││││││││ ├──┼────┼───┼───┼────────┼───────┼──────┼──┤ │││││││││ └──┴────┴───┴───┴────────┴───────┴──────┴──┘ (四)产品开发主要设施设备(含必要的程序、软件)清单 |