【法规名称】
【颁布时间】 2005-05-18
【效力属性】 已修正
【法规编号】 35759 什么是编号？
【正 文】
第5页 全民健康保险法
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[接上页] 第 45 条 保险对象依第十一条规定应退保者，自应退保之日起，不予保险给付；已受领保险给付者，应返还保险人所支付之医疗费用；其所缴之保险费，不予退还。 第 46 条 保险对象受领核退现金之权利，不得让与、抵销、扣押或供担保。 第 47 条 本保险年度医疗给付费用总额，由主管机关于年度开始六个月前拟订其范围，报请行政院核定。 第 48 条 为协定及分配医疗给付费用，应设医疗费用协定委员会，由下列人员各占三分之一组成；其组织规程，由主管机关拟订，报请行政院核定后发布之： 一医事服务提供者代表。 二保险付费者代表及专家学者。 三相关主管机关代表。 第 49 条 医疗费用协定委员会应于年度开始三个月前，在第四十七条行政院核定之医疗给付费用总额范围内，协定本保险之医疗给付费用总额及其分配方式，报请主管机关核定。医疗费用协定委员会无法于限期内达成协定，应由主管机关迳行裁决。 前项医疗给付费用总额，得分地区订定门诊及住院费用之分配比例。 前项门诊医疗给付费用总额，得依医师、中医师、牙医师开立之门诊诊疗服务、药事人员药事服务及药品费用，分别设定分配比例及医药分帐制度。药品及计价药材依成本给付。 第二项所称地区之范围，由主管机关定之。 第 50 条 保险医事服务机构应依据医疗费用支付标准及药价基准，向保险人申报其所提供医疗服务之点数及药品费用。 保险人应依前条分配后之医疗给付费用总额经其审查后之医疗服务总点数，核算每点费用；并按各保险医事服务机构经审查后之点数，核付其费用。 门诊药品费用经保险人审查后，核付各保险医事服务机构；其支付之费用，超出前条预先设定之药品费用总额时，其超出部分之一定比例应自当季之门诊医疗给付费用总额中扣除，并于下年度调整药价基准。 前项扣除比例，由医疗费用协定委员会定之；医疗费用协定委员会无法于限期内达成协定，应由主管机关迳行裁决。 第 51 条 医疗费用支付标准及药价基准，由保险人及保险医事服务机构共同拟订，报请主管机关核定。 前项所称医疗费用支付标准，应以同病同酬原则，并以相对点数反应各项医疗服务之成本。同病同酬之给付应以疾病分类标准为依据。 第 52 条 保险人为审查保险医事服务机构办理本保险之医疗服务项目、数量及品质，应遴聘具有临床或实际经验之医药专家，组成医疗服务审查委员会；其审查办法，由主管机关定之。 第 53 条 医师所开立处方系由其他保险医事服务机构提供药品、检验或检查服务，经保险人依前条审查办法审查核定不予给付，且应归责于医师不当处方者，其费用应由该医师所属之医疗机构自行负责。 第 54 条 第四十七条 至第五十条之规定得分阶段实施，其施行日期，由主管机关定之；未施行前，医疗费用支付标准之每点支付金额，由主管机关定之。 第 55 条 保险医事服务机构如下： 一特约医院及诊所。 二特约药局。 三特约医事检验机构。 四其他经主管机关指定之特约医事服务机构。 前项保险医事服务机构之特约及管理办法，由主管机关定之。 第 56 条 现有之公保联合门诊中心，不得再增加，以与一般门诊医院同病同酬，并自负盈亏为原则，并应于全民健康保险开办一年半后重新评估。 第 57 条 特约医院设置病房，应符合保险病房设置基准；保险病房设置基准及应占总病床比率，由主管机关定之。 第 58 条 保险医事服务机构对本保险所提供之医疗给付，除本法另有规定外，不得自立名目向保险对象收取费用。 第 59 条 保险医事服务机构应于保险对象就医时，查核其保险资格；未经查核者，保险人得不予支付医疗费用；已领取医疗费用者，应予追还。 第 60 条 保险医事服务机构于保险对象发生保险事故时，应依专长及设备提供适当医疗服务，不得无故拒绝。 第 61 条 保险医事服务机构对于须转诊之保险对象，除应依医疗法规定办理外，并应填具转诊病历摘要，再行转诊。 第 62 条 保险医事服务机构对于主管机关或保险人因业务需要所为之访查或查询、借调病历、诊疗纪录、帐册、簿据或医疗费用成本等有关资料，不得规避、拒绝或妨碍。 第 63 条 本保险为平衡保险财务，应提列安全准备，其来源如下： 一由每年度保险费收入总额百分之五范围内提拨；其提拨率，由主管机关定之。 |
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