【法规名称】
【发文字号】 甘卫疾控函[2010]414号
【颁布时间】 2010-08-20
【实施时间】 2010-08-20
【效力属性】 有效
【正 文】
第6页 甘肃省卫生厅关于在全省范围内开展麻疹强化免疫活动的通知
[接上页]
[4]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居委会）可将相同出生年份的儿童登记在一起。
附表2 ：
2010年麻疹疫苗强化免疫活动应种与实际接种情况汇总统计表
省 市（州、地） 县（市、区） 乡（镇、街道）
填表人： 填表日期： 年 月 日
|
儿童 |
本次强化免疫应种人数 |
本次强化免疫实种人数 |
|
出生
年份 |
本县儿童 |
外地户籍儿童 |
合计 |
本地儿童 |
外地户籍儿童 |
合计 |
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2009 |
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2008 |
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2007 |
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2006 |
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2005 |
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注：根据附表1统计数据填写本表
附表3：
2010年麻疹疫苗强化免疫活动前期准备相关信息汇总表（省、市、县、乡级通用）
报告单位： 填表人：填表日期： 年 月 日
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单位 |
组织动员情况 |
宣传活动 |
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|
政府发文 |
下发强免方案 |
成立领导小组 |
成立技术指导组 |
成立aefi处理小组 |
召开动员会议 |
报刊、广播电视通知（次） |
告家长通知书（张） |
宣传画（幅） |
宣传单（张） |
横幅（幅） |
出版画、墙报（版次） |
本级投入工作经费（元） |
已培训人数 |
卫生部门指定接种点数 |
已接收疫苗数（剂次） |
已接收注射器数（支） |
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本级 |
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合计 |
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| 注：本表2010年9月5日12时前汇总上报至省疾病预防控制中心。
附表4：
2010年麻疹疫苗强化免疫活动接种率快速评估调查表
调查地点： 县 乡 村 调查日期： 年 月 日 调查人：
调查地点类型 1.农村2.城区 3.集贸市场4.其它
|
序号 |
姓名 |
出生
日期 |
年龄分组 |
居住状态 |
本次强化是否接种 |
既往麻疹免疫史
（剂次） |
本次接种是否
登记接种记录 |
本次未接种原因 |
|
本地 |
流动 |
|
|
|
|
a |
b |
c |
|
|
是 |
否 |
0 |
1 |
≥2 |
不详 |
是 |
否 |
不详 |
|
|
|
|
|
a |
b |
c |
|
|
是 |
否 |
0 |
1 |
≥2 |
不详 |
是 |
否 |
不详 |
|
| |
|
|
a |
b |
c |
|
|
是 |
否 |
0 |
1 |
≥2 |
不详 |
是 |
否 |
不详 |
|
| |
|
|
a |
b |
c |
|
|
是 |
否 |
0 |
1 |
≥2 |
不详 |
是 |
否 |
不详 |
|
| |
|
|
a |
b |
c |
|
|
是 |
否 |
0 |
1 |
≥2 |
不详 |
是 |
否 |
不详 |
|
| |
|
|
a |
b |
c |
|
|
是 |
否 |
0 |
1 |
≥2 |
不详 |
是 |
否 |
不详 |
|
| |
|
|
a |
b |
c |
|
|
是 |
否 |
0 |
1 |
≥2 |
不详 |
是 |
否 |
不详 |
|
| |
|
|
a |
b |
c |
|
|
是 |
否 |
0 |
1 |
≥2 |
不详 |
是 |
否 |
不详 |
|
| |
|
|
a |
b |
c |
|
|
是 |
否 |
0 |
1 |
≥2 |
不详 |
是 |
否 |
不详 |
|
| |
|
|
a |
b |
c |
|
|
是 |
否 |
0 |
1 |
≥2 |
不详 |
是 |
否 |
不详 |
|
| |
|
|
a |
b |
c |
|
|
是 |
否 |
0 |
1 |
≥2 |
不详 |
是 |
否 |
不详 |
|
| |
|
|
a |
b |
c |
|
|
是 |
否 |
0 |
1 |
≥2 |
不详 |
是 |
否 |
不详 |
|
| |
|
|
a |
b |
c |
|
|
是 |
否 |
0 |
1 |
≥2 |
不详 |
是 |
否 |
不详 |
|
[1]年龄分组：a：8个月～2岁 b：3～6岁 c：7～14岁
[2]居住状态根据户籍是否在本县区作为判定标准，本地划√；流动者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3；
[3]入户调查7岁以下儿童需要查证、卡；免疫史以证、卡、学校查验记录为准，无卡证为不详。非入户调查以询问为准
[4]未接种原因：①不知道要接种 ②不知道地点 ③没时间 ④拒绝接种 ⑤接种点太远 ⑥外出 ⑦接种禁忌 ⑧其它请注明
附表5：
2010年麻疹疫苗强化免疫活动接种率调查表
调查地点： 调查时间： 组群号：
|
序号 |
姓名 |
性别 |
出生日期 |
是否有证 |
既往接种剂次 |
本次强化免疫是否接种 |
接种信息判断依据 |
本次未种原因 |
本次强免期间是否居住本地 |
如不在本地，在哪个省？ |
|
接种证 |
家长回忆 |
|
0 |
1 |
>=2 |
常规未种原因 |
|
1 |
|
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|
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|
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|
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|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
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|
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|
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|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
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|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
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|
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|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
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|
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|
|
|
|
6 |
|
|
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|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
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|
11 |
|
|
|
|
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|
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|
12 |
|
|
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| 本组群共走访数： 调查员： 督导员：
附表6
2010年麻疹疫苗强化免疫活动接种状况快速调查汇总表
单位： 省 市（州、地） 县（市、区） 填表人： 填表日期： 年 月 日
|
单位 |
儿童分组 |
本地 |
流动 |
合计 |
备注 |
|
调查儿童数 |
本次接种数 |
既往免疫史 |
登记接种记录数 |
调查儿童数 |
本次接种数 |
既往免疫史 |
登记接种记录数 |
调查儿童数 |
本次接种数 |
既往免疫史 |
登记接种记录数 |
|
0 |
1 |
≥2 |
不详 |
0 |
1 |
≥2 |
不详 |
0 |
1 |
≥2 |
不详 |
|
乡镇
入户
调查 |
8个月～2岁 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3～4岁 |
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
合计 |
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
街道
入户
调查 |
8个月～2岁 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3～4岁 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5～6岁 |
|
|
|
|
|
|
|
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|
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|
|
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|
|
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|
合计 |
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|
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|
|
|
市场等
非入户调查 |
8个月～2岁 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3～4岁 |
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
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|
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|
合计 |
|
|
|
|
|
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|
|
|
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|
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|
总计 |
|
|
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|
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|
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|
|
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|
|
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附表7：
2010年麻疹疫苗强化免疫活动接种状况系统评估汇总表
单位： 省 市（州、地） 县（市、区） 填表人： 填表日期： 年 月 日
|
单位 |
本地 |
流动 |
合计 |
|
调查儿童数 |
本次接种数 |
既往免疫史 |
调查儿童数 |
本次接种数 |
既往免疫史 |
调查儿童数 |
本次接种数 |
接种率% |
既往免疫史 |
|
0 |
1 |
≥2 |
不详 |
0 |
1 |
≥2 |
不详 |
0 |
1 |
≥2 |
不详 |
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
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|
|
|
|
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总计 |
|
|
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|
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附表8：
2010年麻疹疫苗强化免疫活动组织及人员情况统计表
市（州、地）县（市、区） 乡（街道）
填表单位： 填表人： 填表日期：年 月日
|
单位 |
|
|
培训乡村级人员 |
接种点数（个） |
接种/督导活动投入人员数量（人） |
|
村级 |
乡级 |
村医 |
乡卫生员 |
其他 |
巡回 |
固定 |
临时固定 |
村级接 |
乡级人员 |
县级人员 |
地级 |
|
单位数 |
单位数 |
人员 |
搜索组 |
接种点 |
接种点 |
种人员 |
督导 |
接种 |
督导 |
接种 |
督导 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
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|
|
合计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 说明： 从乡级以村为单位开始逐级汇总上报。
附表9：
2010年麻疹疫苗强化免疫活动组织实施情况统计表（省、地、县、乡通用）
填表单位（盖章）：_________ 市_________县（市、区）_________乡（镇）
填表人： 填表日期：年月日
|
项 目 |
本级 |
下级 |
总计 |
|
宣传动员会议（次） |
|
|
|
|
政府领导参与（人次） |
|
|
|
|
领导人广播讲话（次） |
|
|
|
|
有关部门参与（部门数） |
|
|
|
|
报刊、广播电视通知（次） |
|
|
|
|
使用告家长通知书（张） |
|
|
|
|
张贴宣传画（副） |
|
|
|
|
张贴宣传单（张） |
|
|
|
|
张贴横幅（幅） |
|
|
|
|
出版画、墙报（版次） |
|
|
|
|
培训专业人员（人） |
|
|
|
|
培训临时人员（人） |
|
|
|
|
现场的接种人员（人） |
|
|
|
|
现场的临时人员（人） |
|
|
|
|
督导员（人） |
|
|
|
|
活动经费（元） |
|
|
|
|
疫苗用注射器供应量（支） |
|
|
|
|
稀释用注射器供应量（支） |
|
|
|
|
疫苗供应量（人份） |
|
|
|
|
疫苗实际使用数（人份） |
|
|
|
|
动用车辆数（辆） |
|
|
| 注：从乡（镇）级开始汇总上报
附表10 ：
2010年麻疹疫苗强化免疫活动不良反应登记表
地区： 市（州、地） 县（市、区） 乡（街道）县国标码：
接种单位： 接种人数： 填报人： 联系电话：
|
编号 |
姓名 |
性别 |
出生
日期 |
疫苗生产企业 |
规格
（剂/支） |
批号 |
接种
日期 |
接种
剂次 |
接种
剂量 |
接种
途径 |
接种
部位 |
反应
发生日期 |
发现/
就诊日期 |
主要症状体征 |
是否
住院 |
转归 |
报告
日期 |
调查
日期 |
反应
分类 |
临床
诊断 |
|
|
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|
附表11：
2010年麻疹疫苗强化免疫不良反应个案调查表
一、基本情况
|
1. 编码* |
|
|
|
2. 姓名* |
|
|
|
3. 性别* |
1男 2女 |
|
|
4. 出生日期* |
年月日 |
// |
|
5. 现住址 |
|
|
|
6. 联系电话 |
|
|
|
7. 监护人 |
|
|
二、既往史
|
1. 接种前患病史 |
1有 2无 3不详 |
|
|
如有，疾病名称 |
|
|
|
2. 接种前过敏史 |
1有 2无 3不详 |
|
|
如有，过敏物名称 |
|
|
|
3. 家族患病史 |
1有 2无 3不详 |
|
|
如有，疾病名称 |
|
|
|
4. 既往异常反应史 |
1有 2无 3不详 |
|
|
如有，反应发生日期 |
年月日 |
// |
|
接种疫苗名称 |
|
|
|
临床诊断 |
|
|
三、疫苗情况
|
1. 疫苗名称* |
麻疹疫苗 |
|
|
2. 规格（剂/支） |
|
|
|
3. 生产企业* |
|
|
|
4. 疫苗批号* |
|
|
|
5. 有效日期 |
年月日 |
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6. 有无批签发合格证 |
1有 2无 |
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7. 疫苗外观是否正常 |
1是2否 |
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8. 保存容器 |
1冰箱 2冷藏箱 3冷藏包 4其它 |
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9. 保存温度（℃） |
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10. 送检日期 |
年月日 |
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11. 检定结果是否合格 |
1是2否 |
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四、稀释液情况
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1. 稀释液名称 |
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2. 规格（ml/支） |
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3. 生产企业 |
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4. 稀释液批号 |
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5. 有效日期 |
年月日 |
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6. 稀释液外观是否正常 |
1是2否 |
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7. 保存容器 |
1冰箱 2冷藏箱 3冷藏包 4其它 |
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8. 保存温度（℃） |
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9. 送检日期 |
年月日 |
// |
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10. 检定结果是否合格 |
1是2否 |
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五、注射器情况
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1. 注射器名称 |
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2. 注射器类型 |
1一次性2自毁3玻璃4其它 |
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3. 规格（ml/支） |
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. |
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4. 生产企业 |
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5. 注射器批号 |
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6. 有效日期 |
年月日 |
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7. 送检日期 |
年月日 |
// |
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8. 检定结果是否合格 |
1是2否 |
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六、接种实施情况
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1. 接种日期* |
年月日 |
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2. 接种剂次* |
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3. 接种剂量（ml）* |
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. |
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4. 接种途径* |
1肌内 2皮下 3皮内 4口服 5其它 |
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5. 接种部位* |
1左臂 2右臂 3左臀 4右臀 5其它 |
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6. 接种单位 |
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7. 接种地点 |
1医院/卫生院 2村卫生室 3托幼机构/学校 4家中 5其它 |
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8. 接种人员 |
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9. 预防接种培训合格证 |
1有 2无 |
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10. 接种实施是否正确* |
1是2否 |
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七、临床情况
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1. 反应发生日期* |
年月日 |
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2. 发现/就诊日期* |
年月日 |
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3. 就诊单位 |
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4. 临床症状 |
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发热（腋温℃）* |
1轻（37.1-37.5） 2中（37.6-39.0） 3重（>39.0） 4无 |
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局部红肿（直径mm） * |
1轻（<15） 2中（15-30） 3重（>30） 4无 |
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局部硬结* |
1轻（<15） 2中（15-30） 3重（>30） 4无 |
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其它症状体征 |
全身不适 倦怠 乏力 头痛 头晕 寒战
食欲不振 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 皮疹
局部疼痛 其它 |
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5. 初步临床诊断 |
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6. 是否住院* |
1是 2否 |
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如是，医院名称 |
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病历号 |
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住院日期 |
年月日 |
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出院日期 |
年月日 |
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7. 病人转归* |
1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 |
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如死亡，死亡日期 |
年月日 |
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是否进行尸体解剖 |
1是 2否 |
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尸体解剖单位与结论 |
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八、其他有关情况
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1. 疫苗流通情况及接种组织实施过程 |
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2. 同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况 |
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3. 同品种疫苗既往接种剂次数及反应发生情况 |
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4. 当地类似疾病发生情况 |
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九、报告及调查情况
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1. 报告类型* |
1被动监测2主动监测 |
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2. 报告日期* |
年月日 |
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3. 报告单位 |
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4. 报告人 |
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5. 联系电话 |
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6. 调查日期* |
年月日 |
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7. 调查单位 |
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8. 调查人 |
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十、结论
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1. 调查诊断* |
1县级 2市级 3省级 |
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2. 异常反应鉴定 |
1市级 2省级 |
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3. 反应分类* |
1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4实施差错事故 5偶合症 6心因性反应 7不明原因 8待定 |
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4. 最终临床诊断* |
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5. 是否群体性aefi |
1是 2否 |
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如是，群体性aefi编码 |
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附二：
2010年麻疹疫苗强化免疫活动接种通知单
各位家长：
您好！麻疹是一种常见的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病，易并发肺炎、脑炎、心肌炎、喉炎等，甚至死亡。
接种麻疹/麻腮疫苗是预防麻疹最有效的办法。为了让孩子们健康成长，实现我国消除麻疹的目标，2010年9月中旬，全国将统一开展麻疹疫苗强化免疫活动。我省所有8个月至 4 岁（即阳历2005 年10月1日-2009年12月31日出生）的儿童，不论以前是否接种过麻疹疫苗，或患过麻疹，都要免费注射1针麻疹/麻腮疫苗。
预防接种前，家长务必如实提供儿童身体健康状况。如果您的孩子有以下情况，不能接种麻疹/麻腮疫苗：（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者（如对硫酸庆大霉素或硫酸卡那霉素过敏）、或曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病者；（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；（4）曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病，未控制的癫痫等严重神经系统疾病，或其他进行性神经系统疾病者。
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