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│建设单位复评意见：│
│ │
│ │
│ │
│（盖章） │
│ 年 月 日 │
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│市质监站（局）初审意见： │
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│ │
│ │
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│ （盖章） │
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│ 年 月 日 │
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│市交通局（委）审查意见： │
│ │
│ │
│ （盖章）│
│ 年 月 日 │
└─────────────────────────────────────────────┘
注：1、监理办按本表格式填写“监理办信用评价表”一式一份，连同附件报建设单位复评；
2、建设单位复评及交通主管部门的审查工作应以有关部门印发的各类文件、通知书、决定书、鉴定书等相关书面材料为依据。对现场检查中发现的问题，应以监理办确认（含当事人签认、监理办负责人签认或监理办盖章）的现场笔录、询问笔录等有关书面材料为依据。建设单位复评分若与企业自评分不一致，则应填写复评查情况说明，并提供相应证明材料，送项目所在市质监站（局）；
3、市交通局（委）审查后，填写审查情况说明，并将甲、乙级监理企业的监理办评价表上报厅质监局；
4、丙级监理企业的监理办评价表经审查后，由市质监站（局）存档。
表2－3－2人员到位与管理情况
工程名称： 监理合同号：
指标
| 人员到位与管理情况
| 规定分值
| 15
| 自评得分
|
| 一、评价说明：
二、评价依据
填表人： 填表日期：
| 建设单位复评意见：
建设单位：（盖章）
|
表2－3－2－1 监理人员变更情况对照表
工程名称： 监理合同号： （章）
合同要求
| 本评价年度初期在岗监理人员
| 评价期内监理人员变更情况
| 监理岗位
| 职称
| 资质
| 监理
经历
| 年龄
| 姓名
| 职称
| 监理资格/ 证书号
| 监理
经历（年）
| 年龄
| 变更时间
| 姓名
| 职称
| 监理资格/ 证书号
| 监理
经历（年）
| 年龄
| 变更批准情况
| 总监理工程师
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| 1.
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| 2.
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| 副总监理工程师
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| 专 业监 理工 程 师
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| 监 理员
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说明：同一岗位多次变更的，请按时间顺序分栏填写。
表2－3－3监理办建设
工程名称： 监理合同号：
指标
| 监理办建设
| 规定分值
| 4
| 自评得分
|
| 一、评价说明：
二、评价依据
填表人： 填表日期：
| 建设单位复评意见：
建设单位：（盖章）
|
表2－3－3－1 设施设备到位情况
工程项目： 监理合同号： （章）
序号
| 名称
| 单位
| 合同要求
| 投标承诺
| 实际到场
| 备注
| 一、办公、生活用房
| 1
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| 2
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| 3
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| 二、办公、生活设备
| 1
|
|
|
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|
| 2
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|
|
|
|
|
| 3
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|
|
|
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|
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|
|
| 三、交通、通讯设施
| 1
|
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|
| 2
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|
|
| 3
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
| 四、试验测量仪器
| 1
|
|
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|
|
| 2
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|
|
|
|
| 3
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|
|
|
|
备注：设施设备到位情况应包括所有办公、生活用房及办公、生活设备，交通、通讯设施、主要试验检测仪器及测量仪器等的到位情况。
表2―3－4监理办管理与制度
工程名称： 监理合同号：
指标
| 监理办管理与制度
| 规定分值
| 5
| 自评得分
|
| 一、评价说明：
二、评价依据
填表人： 填表日期：
| 建设单位复评意见：
建设单位：（盖章）
|
表2－3－5一般工作情况
工程名称： 监理合同号：
指标
| 一般工作情况
| 规定分值
| 5
| 自评得分
|
| 一、评价说明：
二、评价依据
填表人： 填表日期：
| 建设单位复评意见：
建设单位：（盖章）
|
表2－3－6 审批保证体系与开工报告
工程名称： 监理合同号：
指标
| 审批保证体系与开工报告
| 规定分值
| 6
| 自评得分
|
| 一、评价说明：
二、评价依据
填表人： 填表日期：
| 建设单位复评意见：
建设单位：（盖章）
|
表2－3－7材料、工序（含工程实体）抽检情况
工程名称： 监理合同号：
指标
| 材料、工序（含工程实体）抽检情况
| 规定分值
| 5
| 自评得分
|
| 一、评价说明：
二、评价依据
填表人： 填表日期：
| 建设单位复评意见：
建设单位：（盖章）
|
表2－3－8 旁站、巡视监理到位情况
工程名称： 监理合同号：
指标
| 旁站、巡视到位情况
| 规定分值
| 6
| 自评得分
|
| 一、评价说明：
二、评价依据
填表人： 填表日期：
| 建设单位复评意见：
建设单位：（盖章）
|
表2－3－9 合同其它事项管理
工程名称： 监理合同号：
指标
| 合同其它事项管理
| 规定分值
| 3
| 自评得分
|
| 一、评价说明：
二、评价依据
填表人： 填表日期：
| 建设单位复评意见：
建设单位：（盖章）
|
表2－3－10 监理指令
工程名称： 监理合同号：
指标
| 监理指令
| 规定分值
| 6
| 自评得分
|
| 一、评价说明：
二、评价依据
填表人： 填表日期：
| 建设单位复评意见：
建设单位：（盖章）
|
表2－3－11廉政合同执行情况
工程名称： 监理合同号：
指标
| 廉政合同执行情况
| 规定分值
| 2
| 自评得分
|
| 一、评价说明：
二、评价依据
填表人： 填表日期：
| 建设单位复评意见：
建设单位：（盖章）
|
表2－3－12 对举报与投诉的查处
工程名称： 监理合同号：
指标
| 对举报与投诉的查处
| 规定分值
| 2
| 自评得分
|
| 一、评价说明：
二、评价依据
填表人： 填表日期：
| 建设单位复评意见：
建设单位：（盖章）
|
表2－3－13 执法检查自查情况
工程名称： 监理合同号：
指标
| 执法检查自查情况
| 规定分值
| 3
| 自评得分
|
| 一、评价说明：
二、评价依据
填表人： 填表日期：
| 建设单位复评意见：
建设单位：（盖章）
|
表2－3－14 质量监理
工程名称： 监理合同号：
指标
| 质量监理
| 规定分值
| 3
| 自评得分
|
| 一、评价说明：
二、评价依据
填表人： 填表日期：
| 建设单位复评意见：
建设单位：（盖章）
|
表2－3－15 施工安全监理
工程名称： 监理合同号：
指标
| 施工安全监理
| 规定分值
| 4
| 自评得分
|
| 一、评价说明：
二、评价依据
填表人： 填表日期：
| 建设单位复评意见：
建设单位：（盖章）
|
表2－3－16 施工环保监理
工程名称： 监理合同号：
指标
| 施工环保监理
| 规定分值
| 2
| 自评得分
|
| 一、评价说明：
二、评价依据
填表人： 填表日期：
| 建设单位复评意见：
建设单位：（盖章）
|
表2－3－17费用监理
工程名称： 监理合同号：
指标
| 费用监理
| 规定分值
| 2
| 自评得分
|
| 一、评价说明：
二、评价依据
填表人： 填表日期：
| 建设单位复评意见：
建设单位：（盖章）
|
表2－3－18 进度监理
工程名称： 监理合同号：
指标
| 进度监理
| 规定分值
| 2
| 自评得分
|
| 一、评价说明：
二、评价依据
填表人： 填表日期：
| 建设单位复评意见：
建设单位：（盖章）
|
表2－3－19处罚
工程名称： 监理合同号：
指标
| 处罚
| 规定分值
| 5
| 自评得分
|
| 一、评价说明：
二、评价依据
填表人： 填表日期：
| 建设单位复评意见：
建设单位：（盖章）
|
表2－3－20 劳动立功竞赛
工程名称： 监理合同号：
指标
| 劳动立功竞赛
| 规定分值
| ＋1
| 自评得分
|
| 一、评价说明：
二、评价依据
填表人： 填表日期：
| 建设单位复评意见：
建设单位：（盖章）
|
附件四
浙江省公路水运工程监理企业
信用自评报告
（ 年度）
监理企业： ××公司 （盖章）
法定代表人： （签字）
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