暴露

人数

发病

人数

住院

人数

死亡

人数

人均医疗

费用

男性

人数

男性

人数

男性

人数

男性

人数

0-5岁

元

6-15岁

元

16-60岁

元

>60岁

元

总 计

恶心：______人

金属味：______人

苍白：______人

色素沉着：______人

虚脱：______人

脱皮：______人

肥皂/咸味：______人

口渴：______人

指甲出现白带：______人

呕吐：______人

贫血：______人

肿胀：______人

发绀：______人

脱水：______人

唾液过多：______人

面部潮红：______人

足/腕下垂：______人

腹痛：______人

腹泻：______人

寒战：______人

便秘：______人

发热：______人

里急后重：______人

咳嗽：______人

淋巴结肿胀：______人

乏力：______人

尿量减少：______人

背部/肾区疼痛：______人

浮肿：______人

头痛：______人

黄疸：______人

食欲减退：______ 人

不适：______人

肌肉痛：______人

出汗：______人

颈部关节僵硬：______人

耳：______人

眼：______人

痒：______人

口：______人

皮疹：______人

皮肤破损：______人

视力模糊：______人

眼睑下垂：______人

麻木：______人

瘫痪：______人

针刺感：______人

昏迷：______人

抽搐：______人

谵妄：______人

言语困难：______人

吞咽困难：______人

呼吸困难：______ 人

晕眩：______人

复视：______人

时间：

0h-12h

12h-24h

1天-2天

2天-7天

1周-2周

2周-4周

1月以上

人数：

病人生物样本1：

数量：

阳性数：

病人生物样本2：

数量：

阳性数：

病人生物样本3：

数量：

阳性数：

病人生物样本4：

数量：

阳性数：

健康人生物样本1：

数量：

阳性数：

健康人生物样本2：

数量：

阳性数：

健康人生物样本3：

数量：

阳性数：

健康人生物样本4：

数量：

阳性数：

食品加工者生物样本1：

数量：

阳性数：

食品加工者生物样本2：

数量：

阳性数：

食品加工者生物样本3：

数量：

阳性数：

食品加工者生物样本4：

数量：

阳性数：

环境样本1：

数量：

阳性数：

环境样本2：

数量：

阳性数：

环境样本3：

数量：

阳性数：

环境样本4：

数量：

阳性数：

姓名：

性别：

出生时间：年 月

证件类型：

证件号码：

现住址：　 省市 区/县

固定电话：

户口地址：　 省市 区/县

移动电话：

患者发病时间：年月日

患者就诊时间：年 月 日

主要症状：全身症状：　 皮肤和皮下组织：　心血管系统：　 消化系统：　 神经系统：发热　 瘙痒胸闷 恶心　 头痛 复视 寒战　 烧灼感　胸痛 呕吐　 眩晕 视力模糊乏力　 皮疹心悸 腹痛　 昏迷 眼睑下垂脱水　 出血点　气短 腹泻　 抽搐 肢体麻木浮肿　 黄疸其他______ 便秘　 惊厥 末梢感觉障碍面色潮红　 其他______　 其他_____瘫痪 针刺感面色苍白　 呼吸系统：泌尿系统：　言语困难 精神失常其他_____呼吸短促尿量减少　吞咽困难 其他_____
咯血背部/肾区疼痛　感觉异常
呼吸困难尿中带血　其他_____
其他_____ 其他_____其他症状：____________________________________________________________

主要体征：

实验室检查结果：

辅助检查结果（b超、ct或核磁等）：

主要诊断：

可疑病因：（可多选） 与食品有关 与饮用水有关 与环境污染有关 职业 辐射　 不详 其他____________________

如果疑似与食品有关，请列出可疑食品名称：
_______________________________________________________________________________

上报原因（报告病例需要与某种可疑食品有关）： 疾病的临床表现及流行病学特征，用现有的专业知识及临床经验无法合理解释； 病情/健康损害严重，临床少见并且无法合理解释； 同一医院接诊类似的病人数异常增多，超出既往水平并且无法合理解释； 存在上述一个或数个特征，疑似与进食某种食品有关。