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8.如痊愈，症状持续时间为：日

　　9.并发症：有（肺炎、ards、肝功能不全、肾功能不全、呼衰、心衰、休克）；无

　　10.使用处方药治疗流感症状？

　　是（1. ；2.　；3.　；4.　；5.　；6.　）；否

　　四、实验室检测

　　1.首次血常规：wbc：*109/l，n：　 %，l：　 %，c反应蛋白____ mg/l

　　2.是否拍摄胸片：是（结果为：　），否

　　3.采样日期：　年　月　日，

　　4.确诊日期：　年　月　日，

　　5.检测单位：

　　6.确诊依据：pcr、病毒分离、快诊试剂，

　　7.结果：a（h1n1、h3n2、其他）、b

　　五、流行病学史

　　1.一年内是否接种流感疫苗？是（日期：　年　月）、否

　　2.病前一周是否接触过感冒病人？是（家人、同事、朋友、服务员、路人）；否

　　3.病前一周是否接触过禽类动物？是（宰杀、饲养、观赏、其他　）；否

　　六、医疗费用

　　1.本次罹患流感总计花费医药费用：　元（其中，医保报销　元，自费　元）

　　2.是否有交通费支出？是（总计：　元），否

　　3.是否有误工费支出？是（总计：　元），否

　　4.其他：（共计：　元）

　　七、随访记录

　　1.随访人员：，

　　2.所属单位：

　　3.随访方式：家庭访问、电话随访、医院调查，

　　4.随访日期：　年　月日

　　5.区县cdc审核人：　，

　　6.审核日期：　年　月日

　　

　　附表10-2

　　

上海市住院流感确诊病例随访调查表

　　

编号：|__|__|-|__|__|__|-|__|-|__|__|__|

　　

　　一、基本信息

　　1.姓名：，

　　2.性别：男、女，

　　3.年龄：周岁，4.联系电话：

　　5.职业：工人，农民，公职人员，公司职员，服务行业，商人，离退休，其他

　　6.年收入：<2万，2-5万，5-8万，8-10万，10万以上

　　7.户籍：本地居民，非本地居民

　　二、高危因素

　　有（心脏病、肺病、肾病、代谢病、肝病、免疫缺陷、肿瘤、怀孕、其他）；无

　　三、临床信息

　　1.住院号：　，

　　2.就诊医院：　，

　　3.住院病房：　，

　　4.入院诊断：

　　5.发病日期：　年　月　日，

　　6.首诊日期：　年　月　日，

　　7.住院日期：　年　月　日

　　7.病人转归（痊愈出院、未愈出院、死亡，日期：　年　月　日）；

　　8.如痊愈，流感症状持续时间为：日。

　　9.出院诊断：

　　10.并发症：有（肺炎、ards、肝功能不全、肾功能不全、呼衰、心衰、休克）；无

　　11.主要治疗用药：⑴；⑵　；⑶ ；⑷ ；⑸；⑹ ；

　　四、实验室检测

　　1.首次血常规：wbc：*109/l，n：　 %，l：　 %，c反应蛋白____ mg/l

　　2.是否拍摄胸片：是（结果为：　），否

　　3.采样日期：　年　月　日，

　　4.确诊日期：　年　月　日，

　　5.检测单位：

　　6.确诊依据：pcr、病毒分离、快诊试剂，

　　7.结果：a（h1n1、h3n2、其他）、b

　　五、流行病学史

　　1.一年内是否接种流感疫苗？是（日期：　年　月）、否

　　2.病前一周是否接触过感冒病人？是（家人、同事、朋友、服务员、路人）；否

　　3.病前一周是否接触过禽类动物？是（宰杀、饲养、观赏、其他　）；否

　　六、医疗费用

　　1.本次住院总计花费医药费用：元（其中，医保报销　元，自费元）

　　① 床位费：元； ② 诊疗费：元； ③检查费：　元；④药费：　元；⑤护理费：　元

　　⑥ 其他：　，　元；　，　元；　，　元；

　　2.是否有交通费支出？是（总计：　元），否

　　3.是否有误工费支出？是（总计：　元），否；

　　4.其他：（共计：元）

　　七、随访记录

　　1.随访人员：，

　　2.所属单位：

　　3.随访方式：家庭访问、电话随访、医院调查，

　　4.随访日期：　年　月日

　　5.区县cdc审核人：　，

　　6.审核日期：　年　月日

　　

　　

　　
　　
　　
　　

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