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[接上页] 是/否 是/否 是/否 以前的X光检查 合约名称 胸/关节 日期 结果 病历 曾否被认定体格不适合受雇于压缩空气中工作?是/否 手术 .................................................................................................................................... 受伤 .................................................................................................................................... 支气管炎 有/无 哮 喘 有/无 枯草热 有/无 鼻窦炎 有/无 糖尿病 有/无 惊 厥 有/无 耳 疾 有/无 疝 气 有/无 签署 ................................................................................................................................. 身 体 检 查 高度: ................... 重量: ................... 肺: ................... 心: ................... 血压: ................... 耳: ................... 关节: ................... 尿: ................... 欧氏管是否畅通: 是/否 曾否受气压测试:是/否 体格是否适合受雇于压缩空气中工作:是/否 是否有任何保留条件? .................................................................................................... 医生签署: ........................................................................................................................ 注明任何附加按语: ........................................................................................................ ____________ 表格4 [第24及27条] 工厂及工业经营(在压缩空气中工作)规例 压缩空气工作人员减压病个案表 合约名称: ....................................... 日期: ............................................................. 工作人员全名: ............................... 身分证明: ..................................................... 职业: ............................................... 活动程度:体力劳动/监督性质/坐工作 最高施工气压: ............................................. 是否经覆压减压?是/否 如多次进入气压施工室,进入次数共计: ............................................ 时 间 合 计: ......................................... 是否已按照减压表减压?是/否 员工气压调节室温度:最高 ........ 最低 ........ 员工气压调节室所含二氧化碳 .... 所值班次:早班 ................. 中班 ................ 夜班 ................. 如属新人,其所值班次为:第1班、第2班、第3班、第4班、第5班 如在休假7天后再复工,其所值班次为:第1班、第2班、第3班、第4班、第5班 是否患有“伤风”而引致头部或胸部不适?是/否 第1类(佝偻) 疼痛所在: .............. 局部:是/否扩散:是/否 减压后多久: .......... 完成减压时间: ................. 曾否伤及患处:是/否是否过度使用四肢:是/否 除疼痛外,是否尚有其他病状: ................................................................................... 第2类 病征及病状: ................................................................................................................... 属循环系统: 是/否 属呼吸系统: 是/否 属视觉: 是/否 属神经系统: 是/否 皮肤起班点: 是/否 皮肤痕痒: 是/否 呕吐: 是/否 治疗 开始时间: ............................................... 完成时间: ............................................... 病状消除时所用气压: ........................... 所用的最高气压: ................................... 减压方法: ............................................... 覆压次数: ...............................................尚存病状: ....................................................................................................................... 体格是否适合再受雇于压缩空气中工作:是/否(如有存疑,可谘询指定医生) 在离开医疗中心后,是否有复发迹象:是/否 __________ 表格5 [第24及27条] 工厂及工业经营(在压缩空气中工作)规例 压缩空气工作人员的个人工作纪录 合约名称: ....................................................................................................................... 工作人员姓名: ..................................... 出生日期: ..................................... 身分证明: ............................................. 职业: ..................................................... 轮班工作人员:是/否 ......... 受雇于压缩空气中工作的总天数: ............................................................................... 日期 每班工作的时间 最高气压 覆压减压 时间 (如适用者) |