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[接上页] 提名人: 中英文姓名 (如适用的话): ........................................... 注册号码: ........................................... 香港身分证号码: ........................................... 注册地址: ........................................... ........................................... 电话号码: ........................................... 签署: ........................................... 赞同人: 中英文姓名 (如适用的话): ........................................... 注册号码: ........................................... 香港身分证号码: ........................................... 注册地址: ........................................... ........................................... 电话号码: ........................................... 签署: ........................................... 第II部(由候选人填写)─ 1.本人现同意获提名为上述选举的候选人。 2.本人现声明:本人根据《医务委员会(选举规定)(程序)规例》第4(1)条有资格获提名为候选人和被选举。本人于医务委员会注册的日期为 ......................... 3.本人现进一步声明:尽本人所知所信,本人并无由于前述规例第4(2)条所列载的任何资格丧失,而丧失获提名或当选的资格。 候选人中英文 姓名(如适用的话): ........................................... 注册号码: ........................................... 香港身分证号码: ........................................... 注册地址: ........................................... ........................................... 电话号码: ........................................... 签署: ........................................... 日期: ........................................... 附注:此提名书必须在截止日期为(日期) .................................................(包括当日)的期间内填写并以邮递方式交回(地址) .................................................. .......................................................................................................................... 医务委员会秘书。邮戳日期须视为此提名书的交付日期。 表格3 医务委员会(选举规定) (程序)规例 ................至...............期间委任医务委员会 委员的提名 (依据第8条) 我等欲提名委任─ ....................................................................................医生 (正楷填写,及如适用的话,请填上中文姓名) 注册号码:.....................................................................及 注册地址:........................................................................ ........................................................................为香港医务委员会委员。 提名人:............................................................................................................... (如适用的话,正楷填写的中文姓名) ............................................. (签署) 赞同人:......................................................................................................... (如适用的话,正楷填写的中文姓名) ............................................. (签署)2.本人同意获提名,如获委任即会进入医务委员会服务。 获提名人签署:.......................... 日期:......................... 表格4 医务委员会(选举规定) (程序)规例 ............至............期间的 医务委员会委员的选举 退出选举 1.本人 ...........................................................(候选人姓名,如提名书内所述者),香港身分证号码 ..................................,注册号码 ......................................,注册地址如下: ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 在上述选举中获妥为提名为候选人。 2.本人现不欲获提名为候选人,现将本人在日期为 .....................................的提名书内所表示的同意撤回。 候选人签署:.............................. 日期:.............................. 3.本表格是在下述注册医生兼选举人在场见证下签署的─ 见证人姓名:.............................. 香港身分证号码:.............................. 注册地址:.............................. .............................. 见证人签署:.............................. 日期:.............................. 表格5 医务委员会(选举规定) (程序)规例 ............至............期间的 医务委员会委员的选举 提名结束日期 ............... |