【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473079 什么是编号？
【正 文】
第15页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)
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[接上页] 医生签名 签名日期 年 月 日 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 北京大学人民医院 胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 肺患有，需要在全身麻醉下进行 手术。 将适当大小的病灶连同周围少量肺组织直接从肺实质中切除下来的手术方法，称为肺楔形切除。该手术方式多用于处理以下情况：肺功能及全身情况不理想的原发性早期肺癌；直径较小，位置靠近肺表面的肺良性肿瘤；肺转移性肿瘤；性质不明的肺周围结节；弥漫性肺病变等。尤其对于其他方法不能取得病理诊断，临床不能完全排除恶性肿瘤的患者，多先行楔形切除，根据冰冻病理决定进一步治疗。与传统开胸手术相比，胸腔镜肺楔形切除术手术创伤小、痛苦轻、恢复快，手术效果同开胸手术。 肺大疱切除术最常用于原发性气胸的治疗。胸腔镜肺大疱切除加胸膜固定术是目前治疗自发性气胸和肺大疱的首选手术方法。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1）术中心脑血管意外，可致死亡； 2）术中大出血、中转开胸、休克、植物人，甚至死亡； 3）术中发现胸腔内恶性病变或弥漫分布肺小泡，术后可能出现胸腔积液或气胸复发者，术中根据病情胸腔内喷洒滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、发热等，甚至有导致以后胸膜恶性肿瘤的可能； 4）镜下病变无法定位，中转开胸； 5）术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器； 6）术中根据具体病情改变手术方式； 7）肿瘤或病变侵犯重要脏器无法镜下切除，中转开胸； 8）术后心脑血管意外，可致死亡； 9）术后出血，需二次手术； 10） 术后复发、转移； 11） 术后伤口感染，伤口愈合不良； 12） 术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）； 13） 术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖； 14） 术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死； 15） 术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术； 16） 复张性肺水肿； 17） 肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征； 18） 术后皮下气肿、血肿； 19） 术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失； 20） 单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳； 21） 双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息； 22） 术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍纳氏征； 23） 急性肺栓塞； 24） 下肢静脉血栓； 25） 脑卒中； 26） 肺部长期漏气，需长期带管或再次手术解决； 27） 仍不能明确病理诊断，需再次手术； 28） 术后症状不缓解（胸腔积液仍然存在或胸闷、疼痛症状不能缓解）； 29） 术后气胸复发； 30） 术后结核播散； 31） 其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）； 32） 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：_______________________________________ 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 |
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