【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473079 什么是编号？
【正 文】
第20页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)
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[接上页] 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能出现的风险和医生的对策： 1）麻醉意外； 2）术中心脑血管意外，可致死亡； 3）术中大出血、休克、植物人，甚至死亡； 4）术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器； 5）术中根据具体病情改变手术方式； 6）肿瘤或病变难以切除放弃手术或中转开胸； 7）术后心脑血管意外，可致死亡； 8）术后出血，可致死亡； 9）术后复发、转移； 10） 术后伤口感染，伤口愈合不良； 11） 术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）； 12） 术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖； 13） 术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死； 14） 术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术； 15） 肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征； 16） 术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失； 17） 单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳； 18） 双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息； 19） 急性肺栓塞； 20） 下肢静脉血栓； 21） 脑卒中； 22） 牙齿脱落、出血； 23） 置镜困难，终止手术； 24） 声带损伤，环杓关节脱位、下颌脱位； 25） 术前病理为良性，但术中或术后病理提示为恶性，需中转开胸手术切除或二次手术或术后辅助放疗； 26） 术中严重缺氧、窒息； 27） 术中术后心律失常； 28） 术后复发，需反复治疗； 29） 支架损坏、移位，需再次手术取出或调整； 30） 术后支架刺激性咳嗽，需手术取出； 31） 术后肉芽组织生长或瘢痕狭窄，需再次手术处理； 32） 术后仍存在严重的呼吸困难； 33） 其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）； 34） 除上述情况外，该患者行硬质气管镜手术可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 8、胸腔闭式引流术知情同意书 北京大学人民医院 胸腔闭式引流术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的侧胸腔患有 ，需要在麻醉下进行 手术。 胸腔闭式引流术是指经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复，其末端连接水封瓶，主要适应症为大量闭合性气胸、张力性气胸、血胸、血气胸、急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后，如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。术后应鼓励患者咳嗽、深呼吸、多下地活动以促进胸腔内的积气或积液的排出，定期胸部X线摄片，了解肺复张和胸膜腔积液、积气变化情况。术后应注意保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化、水柱的波动情况，并告知患者通过起坐及变换体位，使引流充分通畅。若术后复查胸片提示胸腔引流及肺复张满意，24小时内引流量小于100ml（脓胸少于30ml），且水柱波动较小，则具备拔管指证。 |
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