【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473079 什么是编号？
【正 文】
第9页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)
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[接上页] 1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加； 5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。 我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医护人员陈述： 我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。 医护人员签名 签名日期 年 月 日 9、劝阻住院患者外出告知书 北京大学人民医院 劝阻住院患者外出告知书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。 患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下： 1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果； 2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失； 3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治； 4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机； 5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。 鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。 外出事由： ； 外出时间： 年月日时分； 外出去向： ，联系电话：； 预计回院时间： 年月日时分。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医护人员陈述： 我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。 医护人员签名签名日期 年 月 日 10、尸体解剖告知书 北京大学人民医院 尸体解剖告知书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您的家人 在我院 科住院治疗，因疾病 于 年月 日 时 分去世，敬请节哀并特此告知如下事项： 1、如死者生前未对尸体作出明确处理意见，死者的家属具有对尸体及器官捐献的处置权。 2、如家属对死者的死因有异议，应在48小时内提出尸检申请。我院具有尸体冷冻条件，尸检时间可以延长至7日（尸体冷冻费用需另行交纳）。 3、如因拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，从而对死因判定的产生了影响，自行承担责任。 |
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