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[接上页] 1、职业病诊断申请书 2、职业病诊断证明书 3、职业史、既往史 4、职业健康监护档案 5、职业健康检查结果 6、工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料 7、用人单位证明该劳动者为该单位职工的资料 8、当事人身份证复印件 9、其他必要的有关材料 份; 份; 份; 份; 份; 份; 份; 份; 份。 鉴定委员会专家意见: 共 页第页 附件14―3 职业病诊断鉴定委员会 职业病诊断鉴定记录 鉴定对象 姓名 用人 单位 表决情况: 鉴定结论: 参加鉴定人员签名: 备注: 记录人签名: 共 页第页 附件15 职业病诊断鉴定委员会 职业病诊断鉴定当事人陈述与答辩记录 当事人姓名: 询问人姓名: 询问 地 点: 询问 时 间: __________________________________________________ _______________________________________________________ __________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ _______________________________________________________ __________________________________________________ ________________________________________________________ ____________________________________________________ _______________________________________________________ 当事人签名: 记录人签名: 共页第页 附件16 职业病诊断鉴定书(首次) ____职鉴〔 〕 号 姓名: 性别: 出生年月: 工作单位: 申请鉴定主要理由: 职业接触史: 临床表现: 实验室检查结果: 综合分析: 鉴定意见: 鉴定专家(签名): 职业病诊断鉴定委员会 (公章) 年 月 日 年 月日 注:对本鉴定结论不服可在收到本鉴定书15日以内向重庆市职业病诊断鉴定委员会申请鉴定,联系电话:68807110。 附件17 职业病诊断鉴定书(再次) 渝职鉴〔 〕 号 姓名: 性别: 出生年月: 工作单位: 申请鉴定主要理由: 职业接触史: 临床表现: 实验室检查结果: 综合分析: 鉴定意见: 鉴定专家(签名): 职业病诊断鉴定委员会 (公章) 年 月 日 年 月日 注:本鉴定结论为最终鉴定。 附件18 职业病诊断鉴定体检复查通知书 当事人: 鉴定委员会于 年 月日,组织专家对你申请的职业病诊断进行了鉴定,经专家讨论认为你需要进一步进行复查,现将具体事宜通知如下。 1、复查内容: 2、复查时间: 特此通知。如你不能按期进行复查,所造成的后果自行承担。 鉴定委员会 年月日 附件19 职业病诊断鉴定办公室 职业病诊断鉴定证明书送达回执 送达诊断鉴定证明书编号: 鉴定对象: 受送达方: 送达方式: 送达地点: 送 达 人: 送达时间:年月日 (以下由受送人填写) 受送达人签名: 受送达人身份证号码: 受送达人与受送达方关系: 接受时间: 年月日 备注: 附件20 编号: 职业病诊断鉴定办公室 职业病诊断鉴定资料袋 当事人姓名: 用 人 单 位: 鉴 定结 论: 鉴 定时 间: 资 料整 理: |