|
[接上页] (ii)为保护他人想。本人如此相信,原因是─ 本人是*该病人的[述明与病人的关系]............................................................................................................./注册医生/社会福利署的公职人员。 本人已将此项申请通知该病人的一名亲属,*他/她是该病人的[述明与该病人的关系以及该亲属的姓名和地址]..................................................................... .......................................................................................................................(见注2)。 或本人一直未能找到该病人在香港的任何亲属;如要延至找到该病人亲属时始作出命令,并非切实可行(见注2)。 本人现按照《精神健康条例》第31(1B)条,申请命令,授权将该病人移往精神病院,以作羁留和观察。 此项申请是基于一名注册医生以订明表格作出并一并附上的书面意见而提出的。 本人最后一次见该病人的日期是.........年..........月.........日 (见注3)。 签署.................................... 日期.................................... * 将不适用者删去。 注:1. 除非第(i)及(ii)项均适用,否则将其中一项删去。 2. 如申请人是病人的亲属,将此段删去。 3. 申请人须在过去14天内见过该病人。 表格2 《精神健康条例》 (第136章) (第31(1A)条) 支持申请将病人移往精神病院 以作羁留和观察的医生证明书 本人[医生姓名及地址]........................................................................................ ..................................................................................................................................., 是注册医生。本人认为应依据一项根据《精神健康条例》第31(1B)条所作出的命令,将[病人姓名,及其身分证号码和地址(如知悉)].......................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ............移往.........................................................医院,以作羁留和观察。本人最后一次检查该病人的日期是............年...........月............日(见注1)。本人认为该病人─ (a)患有精神紊乱,而其精神紊乱的性质或程度,足以构成理由将*他/她羁留在精神病院内,以接受*观察/观察后再接受治疗,为期至少一段有限期的期间;及(b)基于以下原因,应该将该病人如此羁留(见注2) (i)为*他/她本身健康或安全想;及 (ii)为保护他人想。本人提出(a)段所述意见,理由是─ 本人提出(b)段所述意见,原因是─ 该病人*曾要求/没有要求见区域法院法官或裁判官。 签署.............................. 注册医生 日期..............................*将不适用者删去。 注:1. 签发本证明书的医生,须在过去7天内曾经检查该病人。 2. 除非第(i)及(ii)项均适用,否则将其中一项删去。 (1998年第25号第2条) 表格3 《精神健康条例》 (第136章) (第31(1B)条) 由区域法院法官或裁判官所作出授权 将病人移往精神病院以作羁留和观察的命令 本人[姓名及地址]................................................................................................ ..................................................................................................................................., 是*区域法院法官/裁判官。本人在接获由[申请人姓名及地址].......................... ....................................................................................................................................... ......根据《精神健康条例》第31(1)条而提出,日期为...............年.............月.............日的申请,以及由[注册医生姓名及地址]............................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ............所发出,日期为..............年..............月..............日,作为支持该申请的医生证明书后,现特依据《精神健康条例》第31(1B)条,授权将[病人姓名,及其身分证号码和地址(如知悉)]................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... |