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[接上页] .................................................................................移往................................医院,以作羁留和观察,由作出本命令之日起计(并包括该日在内),为期不超过7天。 签署................................................. *区域法院法官/裁判官 日期.................................................*将不适用者删去。 (1998年第25号第2条) 表格4 《精神健康条例》 (第136章) (第32(1)条) 延长羁留期以作观察的医生证明书 致:..............................医院院长 我们,[2名医生姓名及地址].............................................................................. ....................................................................................................................................... 是注册医生。我们*其中一人是/两人均是经由《医院管理局条例》(第113章)所指的医院管理局为施行《精神健康条例》第2(2)条而认可的医生(见注1)。我们现特证明─ (a)我们曾经*分别/共同检查[病人姓名,及其身分证号码和地址(如知悉)]................................................................................................................ ...........................................................................................................;该病人于...............年...............月...............日凭借一项按照《精神健康条例》第31(1B)条作出的命令被羁留在............................................................................................................医院;(b)我们认为有需要将该病人羁留多一段期间,为期....................天,以接受观察、调查和治疗(见注2)。本人提出上述意见,原因是─ 签署........................................ 注册医生 日期........................................本人提出上述意见,原因是─ 签署........................................ 注册医生 日期........................................按照《精神健康条例》第32(2)条加签。 签署........................................ 区域法院法官 日期........................................ *将不适用者删去。 注:1.签署本证明书的注册医生,至少其中一名须是经由《医院管理局条例》(第113章)所指的医院管理局为施行《精神健康条例》第2(2)条而认可的医生。 2.根据《精神健康条例》第31(1B)条作出的命令,只准延期一次,并且由该命令届满日期起计,不得超过21天。 (1990年第68号第24条;1998年第25号第2条) 表格5 《精神健康条例》 (第136章) (第35A(1)条) 根据第33(1)条提出的监护申请书 致:社会福利署署长 第I部本人[申请人姓名及地址].................................................................................... ....................................................................................................................................... ......................................................................................................,有理由相信─ (a)[病人姓名,及其身分证号码和地址(如知悉)]................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................ 患有精神紊乱,而其精神紊乱的性质或程度,足以构成理由根据《精神健康条例》第33(1)条将*他/她收容监护;及 (b)基于以下原因,有需要将该病人如此收容监护(见注1)─ (i)为该病人的福利想;及 (ii)为保护他人想。本人如此相信,原因是─ *该病人现年...............岁。 或[如不知悉该病人的年龄]*本人相信该病人已年满18岁。 本人是*该病人的[述明与病人的关系].............................................................. ........................................................................./注册医生/社会福利署的公职人员。 本人已就此项申请与该病人的一名亲属磋商;*他/她是该病人的[述明与该病人的关系及该亲属的姓名和地址]...................................................................... .......................................................................................................................(见注2)。 或本人一直未能找到该病人在香港的任何亲属(见注2)。 本人按照《精神健康条例》第33条的条文,申请该病人由[建议的监护人姓名]........................................................................................................................... ...........................................................................收容监护(见注3及4)。 此项申请是基于2名注册医生以订明表格作出并一并附上的书面意见而提出的。 |