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[接上页] 本人最后一次见该病人的日期是.................年.................月...............日(见注5)。 签署........................................ 日期........................................ 第II部(见注6) 本人[建议的监护人姓名、地址及身分证号码]............................................... ..................................................................................................................................., 愿意按照《精神健康条例》第33条,作为[病人姓名]........................................... ....................................................................................................的监护人。 签署........................................ 日期........................................*将不适用者删去。 注:1.除非第(i)及(ii)项均适用,否则将其中一项删去。 2.如申请人是病人的亲属,将此段删去。 3.监护申请书应在一名注册医生就有关申请在最后一次检验病人之日起计14天内,送交社会福利署署长。 4.监护申请书所指名的监护人,可以是社会福利署署长或是任何其他人(包括申请人在内)。 5.申请人须在过去14天内见过该病人。 6.如建议的监护人并非社会福利署署长,始须填写第II部。 表格6 《精神健康条例》 (第136章) (第33(3)条) 支持监护申请的医生证明书 我们,[2名医生姓名及地址].............................................................................. ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ..................................................................................................................................., 是注册医生。我们*其中一人是/两人均是经由《医院管理局条例》(第113章)所指的医院管理局为施行《精神健康条例》第2(2)条而认可的医生(见注1)。我们认为[病人姓名,及其身分证号码和地址(如知悉)]............................................. ...................................................................................................................................... ..........................................................................................应依据一项根据《精神健康条例》第33(1)条所提出的申请获收容监护。 本人[第一名医生姓名]..........................................................................................,最后一次检查该病人的日期是................年................月...............日。 本人认为该病人患有精神紊乱,而其精神紊乱的性质或程度,足以构成理由根据《精神健康条例》将该病人收容监护。此项意见基于以下所述─ [该病人精神状况的临床描述] 本人认为(见注2)─ (a)为该病人的福利想;及 (b)为保护他人想, 有需要将该病人如此收容监护,原因如下─ [应述明原因,解释为何没有监护便无法对该病人提供适当照顾。] 签署............................................ 注册医生 日期............................................ 本人[第二名医生姓名].....................................................................,最后一次检查该病人的日期是..........年..........月..........日。 本人认为该病人患有精神紊乱,而其精神紊乱的性质或程度,足以构成理由根据《精神健康条例》将该病人收容监护。此项意见基于以下所述─ [该病人精神状况的临床描述] 本人认为(见注2)─ (a)为该病人的福利想;及 (b)为保护他人想, 有需要将该病人如此收容监护,原因如下─ [应述明原因,解释为何没有监护便无法使该病人得到适当照顾。] 签署........................................ 注册医生 日期........................................*将不适用者删去。 注:1.签署本证明书的注册医生,至少其中一名须是经由《医院管理局条例》( 第113章)所指的医院管理局为施行《精神健康条例》第2(2)条而认可的医生。 2.除非(a)及(b)项均适用,否则将其中一项删去。 (1990年第68号第24条) 表格7 《精神健康条例》 (第136章) (第36条) 关于精神紊乱的医生证明书 致:*................................ 医院院长(见注1) * 惩教署署长(见注1) 我们,[2名医生姓名及地址].............................................................................. ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... |