　　各二级以上医院：
　　根据《卫生部办公厅关于印发2010年医疗器械临床合理使用与安全管理专项检查活动方案的通知》和省卫生厅相关要求，我委2010年度医疗服务整体管理与质量控制评估将对各级医疗机构医疗器械临床合理使用和安全管理进行督导、评估检查。
　　现请各二级以上医院前置下载《医疗器械专项检查基本情况调查表》（www.szhpfpc.gov.cn医管处栏目下载），并于10月9日下午5：00前填报，书面报送市卫人委医管处（各区属医院同时报送区卫生局或公共事业局），并将电子报表发至szhpfpc@126.com。
　　（联系人：庄展辉，联系电话：25500236）
　　
　　

二〇一〇年九月三十日
　　

医疗机构医疗器械临床合理使用
　　与安全管理基本情况调查表
　　

第一部分　医院基本信息（医院管理部门填报）

1　医院基本信息
　　省___________________市（县）_____________________
　　医　院　名　称　_________________________________
　　分管院长姓名_______________联系电话_______________
　　填表人姓名_______________联系电话_______________
　　1.1医院等级（）
　　a三甲b三乙c二甲　 d二乙　 e其他
　　1.2医院类型（）
　　a综合性医院　 b专科医院　 c中医院　 d中西医结合医院　 e其他
　　1.3 2009年医院编制床位数__________（张），实际开放床位数 ___________（张）
　　1.4 2009年医院固定资产总值___________________ （万元）
　　其中：2009年医疗设备固定资产总值 _______________ （万元）
　　1.5 2009年百元固定资产医疗收入__________（元）
　　1.6 2009年每职工平均业务收入__________（元）
　　2　设备及耗材基本信息
　　2.1 2009年医疗设备年度购置总值___________ （万元）
　　2.2 2009年医疗设备的数量调查：
　　ct　 ______ （套/台）、　 mri　______ （套/台）、
　　pet-ct　______ （套/台）、sptct　______ （套/台）、
　　dsa　_____ （套/台）、cr　_____ （套/台）、
　　dr　______ （套/台）、直线加速器 _______（套/台）
　　2.3 2009年医用植入、介入耗材购置总额 ___________ （万元）
　　医用植入、介入耗材2009年度收费收入___________ （万元）
　　医用植入、介入2009年度手术人次数___________。
　　其中：
　　骨科植入耗材年度购置总额 ___________ （万元）
　　骨科植入耗材年度收费收入___________ （万元）
　　骨科植入2009年度手术人次数___________。
　　心血管介入耗材年度购置总额 ___________ （万元）
　　心血管介入耗材年度收费收入___________ （万元）
　　心血管介入2009年度手术人次数___________。
　　3　人员基本信息
　　3.1 2009年末在职职工总数_______人，其中卫生技术人员_______人，管理人员_______人。
　　3.2卫生技术人员中高级技术职称的_______人，中级技术职称的_______人，初级技术职称的_______人，其他_______人。
　　3.3卫生技术人员中硕士以上学历的_______人，本科学历的_______人，大专学历的_______人，中专及其他_______人。
　　
　　

第二部分　医疗机构医疗器械临床合理使用与安全管理情况（医院管理部门填报）

1　贯彻落实有关法律、法规，建立健全管理组织，完善职能职责，规范部门建设情况。
　　1.1是否成立医疗器械临床使用安全管理委员会，制定相关制度和职责，统一领导、归口管理、分级负责。（）
　　a已经建立医疗器械使用安全管理委员会，人员组成名单落实，已经制定工作职责；
　　b已经建立医疗器械使用安全管理委员会，人员组成名单落实，工作职责未制定；
　　c正在筹备建立医疗器械使用安全管理委员会，人员组成未落实，工作职责未制定；
　　d现在还没有计划建立医疗器械使用安全管理委员会。
　　1.2贯彻落实《医疗器械临床使用安全管理规范》情况（）
　　a已经建立机构与制度，开展贯彻落实工作；
　　b已组织文件学习，未具体贯彻落实；
　　c已会议传达；
　　d还没有贯彻。
　　1.3进一步贯彻落实《医疗器械临床使用安全管理规范》需要（）
　　a 加强卫生行政部门的监督；
　　b 医院领导的认知和支持；
　　c 医院各职能部门的配合和协调；
　　d 要落实具体贯彻执行的职能部门。
　　2　医疗器械临床使用安全事件监测和报告开展情况。
　　2.1建立医疗机构内医疗器械临床使用安全事件的监控制度。（）
　　a 有医疗器械临床使用安全事件的日常管理制度，落实专人负责，做好应对医疗器械临床使用安全事件的思想、组织和物资等方面的准备，对安全事件做出快速反应，果断处置；
　　b 有医疗器械临床使用安全事件的日常管理制度，未落实专人负责，没有做好应对医疗器械临床使用安全事件的思想、组织和物资等方面的准备；

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