姓名：

性别：

出生时间：年 月

证件类型：

证件号码：

现住址：　 省市 区/县

固定电话：

户口地址：　 省市 区/县

移动电话：

患者发病时间：年月日

患者就诊时间：年 月 日

主要症状：全身症状：　 皮肤和皮下组织：　心血管系统：　 消化系统：　 神经系统：发热　 瘙痒胸闷 恶心　 头痛 复视 寒战　 烧灼感　胸痛 呕吐　 眩晕 视力模糊乏力　 皮疹心悸 腹痛　 昏迷 眼睑下垂脱水　 出血点　气短 腹泻　 抽搐 肢体麻木浮肿　 黄疸其他______ 便秘　 惊厥 末梢感觉障碍面色潮红　 其他______　 其他_____瘫痪 针刺感面色苍白　 呼吸系统：泌尿系统：　言语困难 精神失常其他_____呼吸短促尿量减少　吞咽困难 其他_____
咯血背部/肾区疼痛　感觉异常
呼吸困难尿中带血　其他_____
其他_____ 其他_____其他症状：____________________________________________________________

主要体征：

实验室检查结果：

辅助检查结果（b超、ct或核磁等）：

主要诊断：

可疑病因：（可多选） 与食品有关 与饮用水有关 与环境污染有关 职业 辐射　 不详 其他____________________

如果疑似与食品有关，请列出可疑食品名称：
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上报原因（报告病例需要与某种可疑食品有关）： 疾病的临床表现及流行病学特征，用现有的专业知识及临床经验无法合理解释； 病情/健康损害严重，临床少见并且无法合理解释； 同一医院接诊类似的病人数异常增多，超出既往水平并且无法合理解释； 存在上述一个或数个特征，疑似与进食某种食品有关。