【法规名称】
【颁布部门】 上海市卫生局、上海市食品药品监督管理局
【发文字号】 沪卫疾妇[2011]033号
【颁布时间】 2011-06-24
【实施时间】 2011-06-24
【效力属性】 有效
【法规编号】 560358 什么是编号？
【正 文】
第6页 上海市卫生局、上海市食品药品监督管理局关于印发《上海市食源性疾病监测工作方案(试行)》的通知
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[接上页] 1.10 发病时间_________ 月_______ 日 确诊时间_______ 月_________ 日 1.11 住院时间 __________ 月_____ 日 出院时间_______ 月_________ 日 1.12 住院单位_____________________ 1.13 病人转归 ⑴痊愈 ⑵未愈 ⑶好转 ⑷死亡 1.14 死亡时间 __________月_______ 日 1.15 报告单位_____________________________________ 1.16 报告时间_____________________________________ 2.主要临床表现 2.1 呼吸道症状 2.1.1 发热 ⑴有 ⑵无 2.1.2 鼻塞 ⑴有 ⑵无 2.1.3 流涕 ⑴有 ⑵无 2.1.4 咽痛 ⑴有 ⑵无 2.1.5 咳嗽 ⑴有 ⑵无 2.2 体温____________℃，发热持续_________________ 天 2.3 脉搏_________ 次/分 2.4 呼吸 _________次/分 2.5 血压 __________/________mmhg 2.6 恶心呕吐⑴有 ⑵无 2.6.1 呕吐方式为喷射状 ⑴有 ⑵无 2.6.1.1 先吐后泻⑴有 ⑵无 2.6.1.2 先泻后吐，吐泻同时 ⑴有 ⑵无 2.6.2 呕吐物性状_________________________ 2.7 大便性状 ⑴水样便 ⑵粘液便 ⑶脓血便 ⑷成形便 2.8 腹痛 ⑴有 ⑵无 2.8.1 里急后重⑴有 ⑵无 2.8.2 绞痛⑴有 ⑵无 2.9 大便失禁 ⑴有 ⑵无 2.10 腹痛部位 ⑴上腹部 ⑵下腹部 ⑶脐周 2.11 少尿 ⑴有 ⑵无 尿量________ml，持续时间_________天 2.12 多尿 ⑴有 ⑵无 尿量________ml，持续时间_________天 2.13 神经系统症状 2.13.1 头痛 ⑴有 ⑵无 2.13.2 烦躁 ⑴有 ⑵无 2.13.3 昏迷 ⑴有 ⑵无 2.13.4 谵语 ⑴有 ⑵无 2.13.5 惊厥 ⑴有 ⑵无 2.13.6 抽搐 ⑴有 ⑵无 2.13.7 颈强直⑴有 ⑵无 2.13.8 颅内压增高⑴有 ⑵无 2.13.9 呼吸减弱 ⑴有 ⑵无 2.13.10 呼吸衰竭 ⑴有 ⑵无 2.13.11 浅反射 ⑴有 ⑵无 2.13.12 巴氏症 ⑴有 ⑵无 2.13.13 布氏症 ⑴有 ⑵无 2.13.14 克氏症 ⑴有 ⑵无 2.14 口唇青紫⑴有 ⑵无 2.15 瞳孔缩小⑴有 ⑵无 2.16 瞳孔放大⑴有 ⑵无 2.17 大汗淋漓⑴有 ⑵无 2.18 黄疸（巩膜、皮肤） ⑴有 ⑵无 2.19 出血（皮肤、黏膜、鼻出血、喀血） ⑴有 ⑵无（在出血的方式上打勾） 2.20 皮疹⑴有 ⑵无 2.20.1 皮疹出现日期______月_____日 2.20.2 皮疹持续时间______天 2.20.3 皮疹分布部位______ 2.21 淋巴结肿大 ⑴有 ⑵无 2.21.1 肿大部位________ 2.21.2 出现日期______月______日 3、实验室检测结果 3.1 血常规 红细胞计数____×1012/l 白细胞计数_______×109/l 中性粒细胞_________ 淋巴细胞_________ 3.2 脑脊液 糖_____mmol/l 蛋白______g/l 细胞计数______ 中性粒细胞_______×106/l淋巴细胞 3.3 尿常规 3.3.1 蛋白尿⑴有 ⑵无 3.3.2 血尿 ⑴有 ⑵无 3.3.3 管型尿⑴有 ⑵无 3.4 血清学检测结果 第一次采血时间___月___日 结果_________ 第二次采血时间___月___日 结果_________ 3.5 细胞、病毒培养分离 标本名称______采样时间__________结果__________ 3.6 毒物检测 标本名称______采样时间__________结果__________ 3.7 临床医生诊断意见 4 相关资料 4.1 发病前三月进食的可疑食品 疑似食源性异常病例/异常健康事件可疑食品频率调查表
4.2 病人隔离 ⑴有 ⑵无 4.3 消毒措施 ⑴有 ⑵无 4.4 治疗使用主要药物的名称与剂量：_______________ 4.5 治疗的费用：______________ 4.6 饮水类型 4.6.1 浅井水 ⑴有 ⑵无 4.6.2 深井水 ⑴有 ⑵无 4.6.3 江水 ⑴有 ⑵无 4.6.4 河水 ⑴有 ⑵无 4.6.5 塘水 ⑴有 ⑵无 4.6.6 沟水 ⑴有 ⑵无 4.6.7 自来水 ⑴有 ⑵无 4.6.8 饮开水 ⑴有 ⑵无 4.7 家庭成员共____人 相同发病情况_____人 4.8 病人外出史⑴有 ⑵无 外出时间______外出地点_______ 4.9 近一年内接种过何种疫苗_______ 接种时间_________ 4.10 近期使用过何种鼠药_______________ 4.11 近期使用过何种农药_______________ 4.12 近年本村（街道）动物死亡情况 ⑴有 ⑵无 死亡种类与数量 4.13 本村（街道、学校、工矿）人口数_______（必要时记录各年龄人口数） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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